Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета ii типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика) На правах рукописи Куликова Алла Николаевна ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА II ТИПА (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика) диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета ii типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика)

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета ii типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика)

На правах рукописи

Куликова Алла Николаевна

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА II ТИПА

(этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика)

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович.

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кошкин Валерий Михайлович;

доктор медицинских наук Чупин Андрей Валерьевич;

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Шапкин Юрий Григорьевич.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится “ ____ “ _______ 2009 г. в _________ часов

на заседании диссертационного совета Д.208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан “ _____ “ _____________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Во всем мире наблюдается значительная распространенность хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (Кошкин В.М., Кузнецов М.Р., Калашов П.Б., 2005). Среди них многие пациенты имеют сахарный диабет (СД) II типа.

Рост числа больных СД – одна из важнейших и актуальных проблем современной медицины (Балаболкин М.И., 2000; Гурьева И.В., 2001; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003; Cockram C.S., Tong P.C.Y., 2004; Колуэлл Дж.А., 2007; Подолинский С.Г. с соавт., 2008). Именно гипергликемия считается основным пусковым фактором в развитии любого сосудистого осложнения при СД (Асмоловская М.Б., 1992; Балаболкин М.И. с соавт., 2000; Шестакова М.В. с соавт., 2002). Риск развития атеросклеротического поражения периферических артерий при диабете увеличивается в 3-4 раза (Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий: Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Москва, 2007). Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) наблюдается в 5 раз чаще у больных СД (Покровский А.В. с соавт., 2002). При сочетании атеросклероза и СД в патологический процесс вовлекаются не только сосуды нижних конечностей, но и костно-суставной аппарат стопы, страдают чувствительные и двигательные нервы. При периферическом атеросклерозе на фоне СД у ряда больных в соответствии с общепризнанной классификацией синдрома диабетической стопы (СДС) (Netherlands, 1991) может развиться ишемическая или нейроишемическая форма СДС. Однако синдром диабетической стопы возникает только у 4-10 % больных СД (Международное соглашение по диабетической стопе, 1999). У большинства пациентов с периферическим атеросклерозом и диабетом, на наш взгляд, также существует различный характер (тип) поражения нижних конечностей еще до развития СДС.

Преобладание ишемического или нейроишемического компонента генеза патологических изменений в нижних конечностях мы обозначали как тип поражения. Ишемический и нейроишемический типы поражения в конечном итоге предопределяют клиническую картину заболевания, результаты диагностики, направленность и эффективность лечения, прогноз и профилактику. Между тем, эти различия нередко не замечаются, нет четких критериев, позволяющих отличить один тип поражения конечностей от другого.

Выявить особенности облитерирующего атеросклероза периферических артерий на фоне сахарного диабета II типа, разграничив ишемический и нейроишемический типы поражения нижних конечностей до развития синдрома диабетической стопы, и оценить их влияние на клиническую картину, результаты диагностики, лечения, профилактику и прогноз у таких больных.

1. Изучить факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза на фоне сахарного диабета II типа. Выявить специфические особенности этиопатогенеза атеросклероза артерий нижних конечностей у больных, страдающих сахарным диабетом.

2. Оценить влияние типов (ишемического и нейроишемического) поражения нижних конечностей на клиническую картину облитерирующего атеросклероза периферических артерий на фоне сахарного диабета.

3. Изучить патологию магистральных артерий, периферических моторных и сенсорных нервов нижних конечностей, костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа. Создать алгоритм комплексной неинвазивной диагностики поражения нижних конечностей при данной патологии.

4. Проанализировать результаты лечения (медикаментозная терапия, плазмаферез, хирургические вмешательства), кумулятивные показатели сохранности конечностей, выживаемости больных с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета при ишемическом и нейроишемическом типах поражения нижних конечностей.

5. Разработать схему диспансеризации и организации оказания специализированной медицинской помощи пациентам с атеросклерозом периферических артерий на фоне сахарного диабета II типа.

Впервые предложена и научно обоснована целесообразность разграничения типов (ишемического и нейроишемического) поражения нижних конечностей до развития синдрома диабетической стопы при облитерирующем атеросклерозе на фоне сахарного диабета II типа. Данные типы во многом определяют особенности клинического течения хронической артериальной ишемии, результаты диагностики, тактику в лечении и прогноз у таких больных.

Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза у больных сахарным диабетом II типа имеют характерные особенности. Доказана тесная связь между неуправляемыми и управляемыми факторами риска: возрастом и гиподинамией; полом, возрастом и курением; полом и ожирением.

Научно подтвержден факт гиперфибриногенемии у большинства пациентов с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета. Обнаружена связь уровня фибриногена со степенью компенсации обменных процессов, тяжестью течения диабета и степенью нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях.

У пациентов с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа гемореологические нарушения определяются такими факторами, как пол, возраст, курение, продолжительность диабета, степень нарушения обменных процессов, степень нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях, и носят разнонаправленный характер.

При изучении уровней широкого спектра ключевых провоспалительных цитокинов и острофазного белка (СРБ) у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа обнаружены повышенные их концентрации. Впервые выявлены различия в цитокиновом статусе при ишемическом и нейроишемическом типах поражения нижних конечностей.

Установлено, что у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета тип поражения нижних конечностей оказывает влияние на частоту встречаемости основных жалоб, данные физикального обследования, специфические особенности симптомного течения хронической артериальной ишемии.

Впервые доказано, что при различных типах поражения нижних конечностей патология магистральных сосудов, костно-суставного аппарата стоп и иннервации, выявленная при неинвазивном комплексном обследовании пациентов с атеросклеротическим поражением периферических артерий на фоне сахарного диабета, имеет принципиально разный характер. При нейроишемическом типе, в отличие от ишемического, выявлены изменения электронейромиографических показателей периферических моторных, сенсорных нервов, чаще встречаются структурные изменения артериальной стенки, гомогенные и плотные атеросклеротические бляшки, атрофические изменения костно-суставного аппарата, поражение мягких тканей стопы.

Обобщен опыт комплексного (медикаментозного и хирургического) лечения значительного числа пациентов (604), и дана оценка его эффективности в зависимости от типа поражения нижних конечностей. Различие между группами с указанными типами поражения по числу сохраненных конечностей на протяжении 3-летнего интервала наблюдения статистически высокозначимо (p lt;0,001). При нейроишемическом типе поражения число утраченных конечностей в 1,8 раза выше, по сравнению с ишемическим (30,2% и 16,5% соответственно).

Для практического применения принципиально важно разграничить на ранних этапах развития атеросклероза на фоне сахарного диабета (до развития синдрома диабетической стопы) преобладание ишемического или нейроишемического типа поражения нижних конечностей. Такая градация создает качественно новый дифференцированный подход к диагностике, медикаментозному и хирургическому лечению, диспансерному наблюдению данной категории больных.

Выявленные особенности факторов риска развития атеросклероза на фоне сахарного диабета II типа создают возможность активного воздействия на ряд управляемых факторов с учетом их взаимосвязи с неуправляемыми, что препятствует прогрессированию патологических изменений, обусловленных диабетом.

Доказана необходимость скрининговой диагностики гемокоагуляционных и гемореологических нарушений у больных с атеросклеротическим поражением сосудов на фоне сахарного диабета II типа.

Внедрение в клиническую практику исследования цитокинового статуса у больных периферическим атеросклерозом и сахарным диабетом позволяет оценить тяжесть воспалительного процесса в организме, прогнозировать дальнейшее его течение, судить об эффективности лечения.

В практическую медицину внедрены стандартные протоколы неинвазивного комплексного обследования пациентов с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа. Разработанный диагностический скрининг позволяет своевременно выявить патологические изменения, дифференцировать ишемический тип поражения нижних конечностей от нейроишемического, проводить целенаправленное медикаментозное и хирургическое лечение.

Доказаны клиническая эффективность и возможности плазмафереза в коррекции гемокоагуляционных, гемореологических нарушений, что дает основание рекомендовать данный эфферентный метод больным с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета.

Анализ результатов проведенных методов лечения (различных вариантов медикаментозной терапии, хирургических, эндоваскулярных вмешательств) позволяет рекомендовать использование их с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, соматического статуса пациентов и типа поражения нижних конечностей.

Разработанный принцип формирования потока “скрининг-направленных” больных с поликлинического уровня и использование предложенного диагностического алгоритма обеспечивают условия для своевременной диагностики поражения нижних конечностей и преемственности в проведении лечебно-профилактических мероприятий у данной категории больных.

Внедрение результатов работы в практику

Выводы и практические рекомендации исследования применяются в практической работе МУЗ “1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева” г. Саратова; ГУЗ “Областная клиническая больница” МЗ Саратовской области; НУЗ “ДКБ на ст. Саратов-2 ОАО “РЖД”. Результаты работы и сформулированные в ней выводы применяются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета СГМУ для обучения студентов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей-интернов.

По материалам исследования изданы: монография “Неинвазивная диагностика поражения нижних конечностей у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа“ (2008); 2 учебно-методических пособия “Диабетическая ангиопатия нижних конечностей: современные взгляды на этиопатогенез, диагностику, хирургическое и консервативное лечение” (2006); “Хирургические и анестезиологические аспекты каротидной эндартерэктомии” (2006), одобренные и рекомендованные к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России; 2 учебных методических пособия для преподавателей и студентов “Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая стопа. Профилактика, диагностика, лечение” (2006); методические рекомендации “Организация хирургической помощи пациентам с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета“ (2004).

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 16-й (XX) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов “Новое в ангиологии и сосудистой хирургии” (Москва, 2005); 18-й (XXII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов “Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию” (Новосибирск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции “Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии” (Новокузнецк, 2006); III Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома“ (Москва, 2006); Всероссийской конференции “Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза“ (Ростов-на-Дону, 2000); Межрегиональной конференции “Достижения и проблемы современной клинической экспериментальной хирургии” (Воронеж, 2006). Отдельные положения диссертационного исследования доложены на 5 научно-практических конференциях в Саратове, Балаково, на заседаниях Саратовского общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (2004, 2006); Саратовского ангиоклуба (2006, 2008); на расширенном заседании хирургических кафедр СГМУ (Саратов, 2008).

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа целесообразно разграничивать ишемический и нейроишемический типы поражения нижних конечностей еще до формирования синдрома диабетической стопы.

2. Одним из звеньев патогенеза атеросклероза у больных сахарным диабетом II типа является воспаление, маркером которого является повышение уровней ключевых провоспалительных цитокинов. Выявлены различия в цитокиновом статусе у больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражения нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе на фоне сахарного диабета II типа.

3. Специфические изменения магистральных артерий, моторных и сенсорных нервов, костно-суставного аппарата стопы, выявляемые при комплексной неинвазивной диагностике, позволяют идентифицировать тип поражения нижних конечностей (ишемический или нейроишемический) у пациентов с периферическим атеросклерозом и сахарным диабетом.

4. Особенности течения облитерирующего атеросклероза периферических артерий на фоне сахарного диабета, клиническая картина, результаты диагностики, медикаментозного, хирургического лечения, прогноз у таких больных во многом определяются типом поражения нижних конечностей.

По материалам исследования опубликовано 30 печатных работ, в том числе 1 монография, 8 статей в реферируемых журналах, 4 учебно-методических пособия (2 одобрены и рекомендованы к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России), методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 376 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (321 источник), включающего 187 отечественных и 134 зарубежных автора. Работа иллюстрирована таблицами (70) и рисунками (150).

Клиническая характеристика больных

Проанализированы результаты обследования и лечения 604 пациентов (512 больных, наблюдавшихся в условиях стационара, 92 – амбулаторно) c атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне СД II типа (1998-2006 годы). Среди них мужчин – 296 (49,0%), женщин – 308 (51,0%). Средний возраст пациентов составил 66 (59; 73) лет. Диагноз СД II типа у большинства больных (570 – 94,4%) был установлен ранее; у 34 (5,6%) пациентов диабет был выявлен впервые. Определить длительность заболевания СД удалось у 577 (95,5%) больных из 604. В среднем она составила 10 (5; 17) лет. У подавляющего большинства пациентов при поступлении обнаружена субкомпенсация обменных процессов 488 (80,8%). Длительность хронической артериальной ишемии конечностей, установленная у 512 из 604 больных, составила в среднем 5 (3; 8) лет. При оценке степени хронического нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях по классификации Покровского-Фонтейна (1979) обнаружены: I – у 38 (6,3%) пациентов, II – у 360 (53,3%), III – у 81 (13,4%), IV степени – в 163 (27,0%) наблюдениях.

По итогам результатов клинического, лабораторного и инструментального обследований все пациенты распределены на две группы:

  • I группа пациенты с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне СД без диабетической нейропатии, обозначенная нами как ишемический тип поражения нижних конечностей (ИПНК) 164 (27,2%) больных;
  • II группа больные с облитерирующим атеросклерозом магистральных сосудов нижних конечностей, сочетающимся с диабетической дистальной полинейропатией, – нейроишемический тип поражения нижних конечностей (НИПНК) – 440 (72,8%) пациентов.

Мультифокальный атеросклероз на фоне СД зафиксирован в 451 случае из 604 (74,7%). Сопутствующие заболевания (одно или несколько) выявлены у всех 604 больных (100%).

Все пациенты находились под наблюдением эндокринолога. Больных с КИНК, а также пациентов перед хирургическим вмешательством переводили на инсулинотерапию.

У 512 пациентов, лечившихся в стационаре (1-я ГКБ), применяли:

  1. комплексное консервативное лечение – у 441 (86,1%) пациента, из них у 59 (13,4%) больных выполнен лечебный плазмаферез (ЛП);
  2. комплексное лечение с применением хирургических вмешательств – у 71 (13,9%) пациента.

Учитывая все особенности данной категории больных, консервативную терапию предпринимали у подавляющего большинства пациентов, – 442 (86,3%) стационарных и 92 (100%) амбулаторных. Данный вариант лечения был доминирующим у больных как с ИПНК (87,5%), так и с НИПНК (85,7%).

Применяли основные принципы лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий конечностей, сформулированные В.М. Кошкиным (1998), дополненные отдельными положениями для пациентов с диабетическими ангиопатиями (Кошкин В.М., 1998; Кошкин В.М., Аметов А.С., 1999; Кошкин В.М. с соавт., 2004).

Помимо медикаментозной терапии, для стимуляции коллатерального кровообращения, улучшения гемореологического и гемокоагуляционного статусов, стимуляции заживления трофических язв применяли внутривенную и местную наружную лазеротерапию – 47 (9,2%) из 512 больных; другие физиотерапевтические процедуры – у 191 из 512 (37,3%) пациентов. Пациентам без грубых трофических расстройств на стопе рекомендовали дозированную ходьбу.

Из 512 больных-диабетиков с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 59 (11,1%) выполнен курс лечебного плазмафереза (ЛП). Среди них пациентов женского пола – 15 (25%), мужского – 44 (75%). Длительность заболевания (СД) была определена у 55 пациентов и равнялась в среднем 7 (3; 15) годам. В зависимости от степени компенсации обменных процессов распределение пациентов было таковым: 7 (12%) больных – с компенсацией, 48 (81%) – с субкомпенсацией и 4 (7%) – с декомпенсацией обменных процессов. Распределение пациентов по степени нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях: I – 1 (2%), II – 35 (59%), III – 3 (5%), IV степени – 20 (34%). Плазмаферез выполняли гравитационным способом непрерывно на аппарате ПФ-0,5-04 или дискретным способом (К26D, К36D). За каждую процедуру ЛП удаляли 30-35% объема циркулирующей плазмы с замещением коллоидами и кристаллоидами (1:1,5). Курс лечения состоял в среднем из 2-3 процедур, выполнявшихся с интервалом в 6-8 дней.

Общее число операций, перенесенных больными с облитерирующим атеросклерозом на фоне СД (в прошлом и на протяжении данного исследования), – 216. Оперативные вмешательства (118) произведены в прошлом 83 пациентам (90 конечностей). В ходе данного исследования хирургическое лечение выполнено 71 (13,9%) из 512 больных, что составило 98 операций на 72 конечностях. Среди оперированных больных превалировали пациенты с КИНК – 54 (76%). Из 71 пациента ИПНК зафиксировано у 18 (25%), НИПНК – у 53 (75%). Общее число реконструктивных сосудистых операций – 70. Часть из них (5) выполнена в сочетании с нереконструктивными вмешательствами. Из 19 непрямых реваскуляризирующих операций 12 было изолированных. Всего ампутаций произведено 112 (26 – на бедре), некрэктомий – 11, удаление инфицированного протеза выполнено в 1 случае. Лигирование магистральных сосудов проведено в 4 наблюдениях. Интраоперационная гибель пациентов зафиксирована в 1 (1,4%) из 71 наблюдений; в раннем послеоперационном периоде (до 30 суток) погибли 6 (8,5%) больных; в позднем (от 1 до 36 месяцев) – 16 (22,5%); 10 (14,1%) оперированных больных выбыли из-под наблюдения за указанный период.

Из 92 больных, наблюдаемых в амбулаторных условиях, 8 пациентов были направлены нами в Областную клиническую больницу МЗ Саратовской области для выполнения эндоваскулярных вмешательств в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА) магистральных артерий нижних конечностей выполнена в 8 случаях; дополнительно стенты установлены у 7 пациентов, после предварительно выполненного ангиографического исследования. Рентгенэндоваскулярные процедуры осуществляли по методике A. Gruntzig, D. Kumpe (1979), применяя антеградный и контралатеральный доступы.

Для оценки результатов лечения использовали шкалу изменений в клиническом статусе (модификация таблицы R. Rutherford et al., 1997) (“Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей”, 2005).

Лабораторные методы исследования

На базе МУЗ “1-я ГКБ им. Ю.Я. Гордеева” помимо стандартного комплекса лабораторных биохимических исследований определяли: вязкость (V) цельной крови (капиллярный вискозиметр ВК-4); уровень фибриногена по Р.А. Рутберг, (1961); гематокритное число (Hct); уровень гликемии (ортотолуидиновый метод). Гликированный гемоглобин исследовали (“Диабет-тест” АО “Фосфосорб”, Москва) методом жидкостной хроматографии (на базе НУЗ ДКБ на ст. Саратов-2).

Исследование цитокинового статуса выполняли на базе ЦНИЛ СГМУ под руководством заведующей ЦНИЛ д.м.н., профессора Н.Б. Захаровой. Уровни цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО, ИНФ, ИНФ) в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (реактивы “Вектор Бест”, Новосибирск) на анализаторе STAT FAX.

Уровень СРБ плазмы крови определяли фотометрическим турбидиметрическим методом с использованием жидких реагентов фирмы “DiaSys” (Германия).

Инструментальные методы исследования

  • Ультразвуковая диагностика патологии сосудов:

а) ультразвуковую допплерографию (Vingmed” SD-100, Medata, Швеция) в комбинации с многоуровневой манометрией проводили по стандартной методике;

б) ультразвуковое дуплексное сканирование (EnVisor HD, Philips, США, линейный датчик частотой 3-12 МГц и ALOKA SSD – 2000, Multi View) – на базе НУЗ ДКБ на ст. Саратов-2 в отделении ФД и УЗИ и МУЗ “1-й ГКБ” г. Саратова. Разработан протокол дуплексного сканирования магистральных артерий нижних конечностей у больных с периферическим атеросклерозом на фоне СД и обследованы 111 пациентов (222 конечности).

Исследования проводили на аппарате “Chiradur” с электронно-оптическим преобразователем “Delcolix” и сериографом фирмы “Elema” в 1-й ГКБ г. Саратова, а также на ангиографической установке “Shimadzu DAR-2400” в ОКБ МЗ Саратовской области в двух проекциях. Ангиографию выполняли в условиях рентгенооперационной трансфеморальным, трансаксилярным или трансрадиальным доступами. Ангиограммы выполняли в режиме субтракции. Выполнено 21 исследование.

Лазерная доплеровская флоуметрия – “BLF 21” фирмы “TRANSONIC SYSTEMS, IТС”, США, – 19 исследований; определение транскутанного парциального напряжения кислорода (TcpO2) и углекислого газа (ТсрСО2) –“RADIOMETER TCM3”, Дания, – 22 исследования.

  • Оценка неврологических расстройств нижних конечностей:

1. Клинические исследования неврологических нарушений (определение различных видов чувствительности) выполнены у 142 пациентов.

2. Стимуляционное электронейромиографическое исследование (ЭНМГ) (С.Г. Николаев, 2003) выполняли на компьютерном электронейромиографе “Нейро-МВП” (“Нейрософт”, Россия) с использованием разработанного стандартного протокола ЭНМГ-исследования у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне СД II типа. ЭНМГ выполнили 93 больным.

  • Рентгенологическое исследование костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы

Использовали рентгеновский аппарат TUR DC10-3, DDR (1-я ГКБ г. Саратова) и рентгеновский комплекс РДС “АБРИС”, Диагност-56 Philips РДС.00.000.000 РЭ (НУЗ ДКБ на ст. Саратов-2). Рентгенографическое исследование проводили в прямой и боковой проекциях по общепринятой методике. Исследование выполнено 116 пациентам (188 стоп).

  • Ультразвуковое сканирование костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы

Использовали ультразвуковой аппарат EnVisor HD (Philips, США), линейный датчик с частотой 3-12 МГц. Исследование стопы и голеностопного сустава проводили по модифицированной нами методике А.В. Зубарева (2002) и Н.К. Витько (2003).

Методы статистической обработки результатов исследования

Статистический анализ данных выполняли с использованием программы STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). Распределение значений категориальных переменных определяли абсолютными, относительными частотами объектов исследования. Для характеристики отличного от нормального распределения количественных признаков использовали медиану, квартили. Линейную зависимость дискретных и непрерывных переменных устанавливали непараметрическим методом корреляционного анализа Спирмена. Связанные выборки по количественным признакам сопоставляли, используя критерий Вилкоксона для парных сравнений, независимые группы – с помощью U-критерия Манна-Уитни, метода Краскела-Уоллиса. Сопряженность номинальных, порядковых переменных выявляли, применяя критерии 2 Пирсона, Фишера. Анализируя таблицы времен жизни (“life table” метод – LT), оценивали вероятность выживания, сохранения конечности в определенный временной период. Различие независимых групп по времени до наступления изучаемого исхода устанавливали, используя log-rank тест. Приемлемым признавали уровень статистической значимости p lt;0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

  • Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза на фоне СД II типа

При обследовании и изучении анамнеза заболевания у 604 больных обнаружено, что ряд неуправляемых факторов риска атеросклеротического поражения периферических артерий на фоне СД II типа имеет специфические особенности. Обнаружены: примерно равное соотношение мужчин и женщин со статистически значимым (p lt;0,05) превалированием числа женщин среди лиц старческого возраста; большее количество пациентов пожилого и старческого возраста, но с достаточно высокой долей (26,7%) вовлечения в патологический процесс лиц молодого и зрелого возраста; сопряженность возраста и генерализации атеросклеротического процесса (2=36,34; p lt;0,01); раннее (при длительности СД менее 5 лет) поражение атеросклерозом периферических артерий у значительного количества пациентов (23,5%). Управляемые факторы риска развития атеросклероза периферических артерий выявлены у значительного числа пациентов: гиподинамия – в 83,1% наблюдений, артериальная гипертензия (АГ) – в 79,0%, гиперхолестеринемия – в 60,9%, курение – в 53,1%, ожирение – в 45,4%. Установлено, что возникновение АГ у больных с атеросклеротическим поражением периферических артерий на фоне СД II типа предваряет развитие ИБС. Наличие АГ сопряжено с высокой частотой развития ИБС у больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей на фоне СД (2=74,9; p lt;0,05). Обнаружена тесная взаимосвязь между неуправляемыми и управляемыми факторами риска у данной категории больных: возрастом и гиподинамией (2=170,9; p lt;0,01); полом, возрастом и курением (2=440,6; p lt;0,01 и 2=38,5; p lt;0,01 соответственно); полом и ожирением (2=22,9; p lt;0,01).

Существенную роль в развитии атеросклероза у больных СД играют гемокоагуляционные и гемореологические нарушения. У подавляющего большинства (362 из 512 – 71,1%) больных обнаружена гиперфибриногенемия. Выявлена связь уровня фибриногена со степенью компенсации обменных процессов, тяжестью течения диабета и степенью нарушения артериального кровообращения нижних конечностей. Результаты выполненного нами исследования подтверждают наличие нарушений и в системе гемореологии. Средний уровень вязкости (V) крови составил 4,7 (4,4; 5,0). Среднее значение гематокрита (Hct) – 45,0 (41,0; 48,0) %. В исследовании доказано, что обнаруженные изменения уровней Hct и V крови у данной категории больных носят разнонаправленный характер, определяемый такими факторами, как пол, возраст, курение, продолжительность СД, степень компенсации обменных процессов, степень нарушения артериального кровообращения.

Рассмотренные выше факторы, способствуя развитию атеросклеротического процесса, не являются отправной точкой развития ишемического (ИПНК) или нейроишемического (НИПНК) типов поражения нижних конечностей. Однако доказана взаимосвязь таких факторов, как длительность СД, степень компенсации обменных процессов, курение и типов поражения нижних конечностей (2=181,22, 2=17,09, 2=6,44 соответственно). Высоким уровнем статистической значимости (p lt;0,001) характеризуется сопряженность длительности диабета свыше 10 лет и декомпенсации обменных процессов с НИПНК.

Цитокиновый статус исследован у 48 пациентов с облитерирующим атеросклерозом периферических артерий на фоне СД II типа. Среди них было 28 (58%) лиц женского пола и 20 (42%) – мужского. Средний возраст больных составил 67 (48; 78) лет. Группы сравнения были представлены 30 пациентами с хроническими окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), но без СД и 20 практически здоровыми лицами (“доноры”). Результаты представлены в табл. 1.

Определены более высокие уровни ключевых провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у пациентов с облитерирующим атеросклерозом на фоне СД по сравнению с больными ХОЗАНК без СД и практически здоровыми лицами.

Уровни цитокинов и СРБ сыворотки крови у практически здоровых лиц, у больных с ХОЗАНК без нарушения углеводного обмена и на фоне СД II типа

О admin

x

Check Also

Эндоваскулярное лечение облитерирующего атросклероза артерий нижних конечностей

АТЕРОСКЛЕРОЗА АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ атеросклероза артерий нижних конечностей Атеросклеротические бляшки могут возникать в любых артериях человеческого организма, однако наиболее часто они обнаруживаются в артериях нижних конечностей.