Панариций — Медицинский журнал

Панариций

Наиболее частой причиной развития панариция являются микротравмы. При этом отмечается избирательное поражение правой кисти. Среди микротравм ведущее место принадлежит колотым ранам и занозам, ссадинам и мелким царапинам, заусеницам, поверхностным резаным ранам. Ведущее место в их происхождении имеет профессия больного: слесари, токари, ткачихи, работники рыбной и мясной промышленности. Особый “профессиональный” вид панариция отмечается у медицинских работников (хирурги, медицинские сестры, прозекторы). Он отличается острой и особой тяжестью течения.

1. Кожный панариций.

2. Ногтевой панариций:

б) околоногтевой панариций;

в) подногтевой панариций.

3. Лимфатический панариций.

4. Подкожный панариций.

5. Сухожильный панариций 2, 3 и 4 пальцев.

6. Гнойный тендовагинит 1 и 4 пальцев, осложненные лучевым и локтевым тенобурситом.

7. Костный панариций:

б) тропический — остальной, средней и проксимальной фаланг.

8. Суставной панариций.

9. Костно-суставной панариций.

Причиной гнойных заболеваний кожи и панариция является разнообразная микрофлора кожи рук. Чаще всего при микробиологической исследовании высевается стафилококк или стафилококк с другими штаммами. Реже воспаление вызывается кишечной палочкой, стрептококком, протеем, гнилостной или грибковой инфекцией из окружающей среды или с поверхности кожи. Способствующими факторами служат снижение иммунологической реактивности организма, истощение, нарушение обмена веществ, эндокринные заболевания. Длительное воздействие раздражающих факторов приводит к расстройствам микроциркуляции и нарушению защитных функций кожи.



Кроме того имеет значение анатомическое строение пальца, которое создает условия для развития гнойно-воспалительных процессов; фиброзные и синовиальные влагалища, кровеносные сосуды, ячеистость подкожной клетчатки с фиброзными перемычками на ладонной поверхности, наличие сообщений синовиальных влагалищ 1 и 5 пальцев, близость сухожилия сгибателей к поверхности в области межфаланговых складок, наличие локтевой и лучевой синовиальных сумок, особенности фиксации сухожилия глубокого сгибателя к проксимальной фаланге, наличие трех мышечных групп на ладонной поверхности кисти, над- и под апоневротических клетчаточных пространств на кисти, особенности анатомического строения тыла кисти, наличие пространства Пирогова па предплечье. Эти особенности способствуют проникновению инфекции вглубь и переходу ее на сухожилия и костно-суставной аппарат, быстрому развитию фазы гнойно-некротического воспаления в замкнутых пространствах.

Клинические проявления панариция (симптомы) обусловлены локализацией процесса.

Кожный панариций, так же как ногтевой и лимфатический, локализуется в пределах кожи, поэтому их клинические проявления во многом совпадают. Чаще всего этими формами поражаются дистальные фаланги пальцев.

Местные проявления панариция выражаются отслойкой эпидермиса, под которым просвечивает выпот различного характера.

Боль является постоянным спутником панариция и следует параллельно с прогрессированием воспалительного процесса; она становится постоянной, пульсирующей и лишает больного сна.



Возможно развитие лимфангоита. Тогда состояние больного становится тяжелым, появляется озноб, повышается температура тела. Функция кисти незначительно снижена.

При кожном панариции показано только оперативное лечение. Оно заключается в тщательном вскрытие гнойного очага, истечении невротических тканей и рациональном дренировании раны. Анестезия, как правило, местная по Лукашевичу-Оберсту (3 — 5 мл 0,5 — 1% раствора новокаина) с наложением на основание пальца тонкого резинового жгута с целью гемостаза. Операция завершается промыванием перекиси водорода и наложением повязки с антисептической мазью (синтомициновая, тетрациклиновая).

Ногтевой панариций включает в себя три самостоятельных вила заболевания: паранихию, околоногтевой и подногтевой панариции.

Ларанихия — это воспаление валика, окружающего основание ногтя, возникающего при микротравмах валика (маникюр) и заусеница.

Паранихия может быть поверхностной и глубокой. Воспалительный процесс при прогрессировании может переходить с валика под всю ногтевую пластинку, вызывая ее отслойку и развитие подногтевого панариция. Обычно на 3 — 5 день после микротравмы появляется припухлость и гиперемия в области валика, затем валик отслаивается от подлежащего ногтя. Боли вначале незначительные, общее состояние больного не страдает. Температура тела нормальная.

Лечение паранихии может быть консервативным и оперативным. Консервативной терапии подлежат больные с поверхностными формами паранихии: иммобилизация пальца, антибиотикотерапия, УВЧ. Все другиеформы лечатся хирургическим способом. При поверхностной форме бывает достаточно подрезать эпонихии с последующим промыванием антисептическое раствором. Воспалительные явления обычно ликвидируются через 2 — 3 дня.



При глубоком паранихии и распространении процесса па весь валик проводят два параллельных разреза по краю ногтевой пластинки в проксимальном направлении длиной 1 — 1,5 см. Образовавшийся лоскут откидывают к его основанию, обнажая корень ногтя. Некротические ткани удаляют. Если основание ногтевой пластинки вовлечено в процесс, то ее удаляют. После обработки раны антисептиком, лоскут укладывают на место с оставлением в ране резиновой полоски, которая удаляется на следующий день. Выздоровление наступает па 4 — 6 день.

При околоногтевом панариции гнойный процесс локализуется в боковых околоногтевых валиках. В самом начале заболевания появляется локальный отек и гиперемия в зоне микротравмы. Боли умеренные. Под эпидермисом видно скопление гноя. Такое состояние оптимально для выполнения минимального оперативного вмешательства (полуовальный разрез над гнойником), которое приводит к выздоровлению, При наличии гноя в глубине валика выполняют Г — образный разрез. Острой ложечкой удаляют некротические ткани. После туалета раны 3% раствором перекиси водорода накладывают антисептическое мазевую повязку.

Подногтевой панариций возникает как первично (занозы и уколы под свободныё край ногтя), так и вторично (осложнения паранихии, околоногтевого, костного и др.).

В клинике преобладает боль пульсирующего характера, усиливающаяся при накоплении гноя.

Возможны несколько вариантов хирургического пособия в зависимости от распространенности гнойника и его локализации. При изолированном и центрально расположенном гнойнике достаточно трепанации пластинки над очагом. При расположении гнойника у свободного края правомочна клиновидная резекция пластинки. При заинтересованности проксимального края ногтевой пластинки выполняют ее резекцию. Удаление ногтя производят только при отслойке пластинки от своего ложа.



Подкожный панариций возникает при воспалении подкожной клетчатки пальца и является самым частым гнойным заболеванием пальцев кисти, поражая ладонную поверхность дистальных фаланг пальцев. Особенностью течения гнойных подкожных панарициев является распространение воспалительного процесса на сухожильных влагалища пальцев, сустав и кость, а воспалительные процессы со 2 — 5 пальцев отличаются опасностью перехода гнойного процесса на кисть. Состояние больного при подкожном панариции тяжелое, он угнетен, жалуется на мучительные пульсирующие боли в пальце, лишающие его сна, поэтому он приходит к врачу чаще всего после первой бессонной ночи. Температура тела обычно не превышает 37 — 38’С

При осмотре выявляется отек фаланги и тыльной поверхности пальца, кисть приподнята, поскольку при опускании усиливаются боли. Кожный рисунок ладонной поверхности сглажен, кожа матовая, блестит, а в дальнейшем появляется незначительная гиперемия. Эти проявления маскируют локализацию первичного очага. Поэтому для выявления его по максимальной болезненности прибегают к пальпации с помощью пуговчатого зонда.

Дифференциальные трудности возникают при подкожном панариции в отношения лимфатического панариция. Это связано в первую очередь с вопросами тактики, так как при лимфатическом панариции операция абсолютно противопоказана. Отличительным признаком лимфатического панариций является раннее появление нарушения общего состояния больного до обозначения местных признаков панариция. Боли менее интенсивны, но резко выражен отек пальца и кисти, функция пальца страдает незначительно. Напряжения тканей пальца нет. Особенностью лимфатического панариция является локализация гнойного процесса в лимфатических капиллярах и мелких сосудах, а в последующем распространение процесса происходит по поверхности сети лимфатических сосудов, что может приводить к лимфангоиту и лимфадениту.



Гнойный подкожный панариций, за исключением фазы серозного воспаления, подлежит только оперативному лечению. Локализация процесса в области дистальной фаланги лучше всего санируется через Г — образный разрез, не нарушая при этом функции пальца. После выполнения разреза производится тщательное удаление некротических тканей, рана санируется 3% раствором перекиси водорода, раствором фурациллина и дренируется тонкой хлорвиниловой трубочкой. Эффективным: лечебными средствами в послеоперационном периоде являются УВЧ, УФ — облучение раны, ультразвук, электрофорез хлористого кальция.

Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) — тяжелое заболевание сухожильных влагалищ и сухожилий пальцев кисти. Протекает сухожильный панариций своеобразно, что связано с анатомическими особенностями: этих областей кисти. По разному протекают тендовагиниты 1, 5 и 2 — 4 пальцев кисти.

При гнойном поражении сухожилий 2 — 4 пальцев быстро образуется воспалительный выпот. Заболевание начинается остро, отмечаются сильные мучительные боли в области пораженного пальца. Повышается температура тела, появляется слабость. Палец отечен более с тыльной поверхности, кожа сине-фиолетовая, а при значительном отеке появляются пузыри с серозным содержимым. Палец вынужденно полусогнут, активные движения пальца невозможны. Пассивные движения мучительны. Исследования пуговчатым зондом выявляют болезненность в зоне сухожильного влагалища по средней линии. При несвоевременном лечении и распространении процесса возможны осложнения в виде перехода процесса на межфаланговые суставы, по ходу каналов червеобразных мышц на тыл кисти и развитие тяжелой флегмоны. При прорыве гноя из сухожильного влагалища 4 пальца возможно инфицирование локтевой сумки и сухожильного влагалища 5 пальца. Нередко развивается переход процесса на сухожильные влагалища соседнего пальца Возможно спонтанное распространение гноя наружу через кожу, развитие костного панариция средней и проксимальной фаланг. Наконец, гной может распространяться в фасциальные пространства ладони.



Клинические признаки (симптомы) в течении сухожильного панариция 1 пальца имеют специфические проявления, связанные с распространением процесса на лучевую синовиальную сумку (лучевой тенобурсит). Сильная боль в 1 пальце и всей кисти, отек правой стороны тыла кисти, а затем переход его на дистальный отдел предплечья — характерные признаки этой формы панариция. Из лучевой синовиальной сумки прорыв гноя происходит в пространство Пирогова, в область тенора, в локтевую синовиальную сумку и лучезапястный сустав. Наиболее часто отмечается прорыв гноя в пространство Пирогова, что клинически проявляется появлением припухлости над местом расположения квадратного пространства. Пальпация этого отдела предплечья резко болезненна, определяется инфильтрация тканей. Заметно ухудшается состояние больного, возникает слабость, головная боль, недомогание. Температура ремитирующая, в крови наблюдается лейкоцитоз, СОЭ ускоренная, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Кисть отечна, боль усиливается при опускании руки и попытке к разведению и разгибанию пальцев.

Клинические особенности присущи сухожильному панарицию 5 пальца и локтевому тенобурситу, поскольку сухожильное влагалище 5 пальца в 99% переходит в локтевую синовиальную сумку.

При осмотре 5 палец согнут «крючком», 2 — 4 пальцы полусогнуты, движения пальцами болезненные. Тыльная поверхность внутренней половины кисти отечна, равно как и в дистальном отделе предплечья в проекции локтевой синовиальной сумки, где может определяться и припухлость.



Клиническое течение панариция у несвоевременно прооперированного больного с сухожильным панарицием 5 пальца кисти осложняется прорывом гноя в глубокое клетчатое пространство Пирогова, прорывом гноя под фасцию предплечья, в срединные пространства ладони, в лучевую синовиальную сумку, лучезапястный сустав, развитием костных панарициев и др.

Костный панариций характеризуется вовлечением в гнойный процесс костной ткани пальца, При этом он может быть первичным, вторичным и гематогенным. По клиническому течению различают острый и хронический панариций, сопровождающийся секвестрацией фаланги пальца. Секвестрация может быть трех видов: краевая (апикальная), субтотальная и тотальная. Костный панариций осложняет течение поверхностных форм панариция и неправильно леченных других форм на догоспитальных этапах.

Чаще всего костный панариций возникает после колотых ран, при этом на пальцах правой кисти, поражая 1 — 3 пальцы.

Боли являются отличительным признаком костногопанариция. При этом они также носят пульсирующий, характер значительно более выраженный, чем при подкожном панариции.

Палец находится в вынужденном положении, ногтевая фаланга колбообразпо вздута. Заметно страдает общее состояние больного, появляется озноб, температура тела повышается до 40«С.

Из раны не прекращаются серозно-гнойные выделения (после вскрытия подкожного панариция).

Поражение кости фаланги пальца документируется рентгенографически, однако, достоверные признака выявляются на 9 — 10 день от начала заболевания.



Суставной панариций может возникать как первичный, так и вторичный, осложняющий течение других форм панариция. Возможно возникновение метастатического суставного панариция.

При суставной панариции в процесс вовлекаются мягкие ткани и капсула межфаланговых и пястно-фаланговых суставов пальцев.

Причиной суставного панариция является травма сустава с непосредственным инфицированием его, а также ранки, укусы, наносимые с тыльной поверхности пальца, где он плохо защищен подкожно-жировой клетчаткой и сухожилием, как на ладонной поверхности.

Серозный экссудат появившийся в суставе через 2 — 3 дня, становится гнойным и, если в этот период времениI сустав не вскрыт, то разрушению подвергаются хрящевые поверхности сустава, а затем происходит поражение связочного аппарата. Если процесс стихает, то возможно возникновение анкилоза.

Чаще суставной панариций возникает как осложнение подкожного, костного и сухожильного панариция.

Больные жалуются на сильные боли в суставе, усиливающиеся по ночам. Боли распространяются на всю кисть. Палец находится в положении легкого сгибания, пальпация колбообразно утолщенного сустава болезненна.

Исследование пуговчатым зондом выявляет зону кольцевидной болезненности вокруг сустава. Рентгенологические изменения в суставе появляются па 10 — 12 день после начала заболевания.

Костно-суставной панарнций вторичное гнойное поражение тканей пальца и сустава, возникающий как осложнение подкожного, суставного или костного панариция. При костно-суставном панариции в процесс вовлекаются составные поверхности и тела фаланг, мягкие ткани и капсулы межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.



Возникая как осложнение других форм панариция после нерадикального лечения, костно-суставной панариций не сопровождается сильным болевым синдромом. Это связано с тем, что через свищевой ход, образовавшийся после первой операции, гной поступает наружу. При закрытии свищевого хода боли резко усиливаются ,и носят пульсирующий характер. Палец веретенообразно увеличивается, появляется отек. При разрушении капсулы сустава и боковых связок появляется патологическая боковая подвижность в суставе, а при нарушении костных образований — крепитация. Палец полусогнут, на тыльной поверхности чаще всего имеется свищевой ход. Разрешает сомнения в диагнозе рентгенография, произведенная на 10 — 12 день от начала заболевания. На снимке выявляется выраженный остеопороз и деструкция фаланг, составляющих сустав. Секвестрация происходит по тем же типам, что и при костном панариции.

Как заключительная стадия течения панариция, как результат неправильной терапии всех форм панариция или как результат самолечения возможно развитие пандактилита — наиболее тяжелой формы панариция. При пандактилите поражаются все ткани пальца. Очень часто пандактилит возникает у больных сахарным диабетом. Развитие первичного пандактилита происходит крайне редко.

Пандактилит может протекать в двух формах: влажного некроза с расплавлением тканей либо по типу сухого некроза с явлениями коагуляция. Нередко обе эти формы сочетаются.

Палец резко увеличен в объеме, деформирован. Кожные покровы напряжены, цианотичны, имеют багровый оттенок. На коже имеются свищи, из которых выделяются гной и кусочки расплавившихся тканей. Палец полусогнут, если разрушается сухожилие, то палец выпрямлен. Определяется патологическая боковая подвижность сустава и крепитация разрушенных фаланг. При влажном некрозе состояние больного тяжелое, выражена интоксикация, температура тела повышена, в крови наблюдается лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В дальнейшем возникает боль во всей



кисти, она отечна, больной плохо спит. Часто возникает сепсис.

При явлениях сухого некроза, когда процесс распространяется с разрушенной фаланги, заболевание протекает менее тяжело, слабее выражена интоксикация, редко процесс распространяется на кисть и предплечье.

Пандактилит чаще других форм панариция приводит к развитию лимфангоита и лимфаденита локтевых п подмышечных лимфоузлов. Диагноз уточняется при рентгенографическом обследовании, когда выявляются признаки в виде остеопороза, сужения межфаланговых щелей, тотальная секвестрация костей или полное расплавление межфаланговых суставов пальца.

При диагностике панариция отмечаются ошибки, сводящиеся к невнимательному отношению к больному, поверхностному осмотру; и неправильная оценка симптоматики. В связи с общностью клинических симптомов при различных формах панариция неверно выбирается метод лечения, когда производятся неоправданно радикальные операции, что приводит к генерализации воспалительного процесса.

Необходим тщательный анализ анамнеза, особенно у пожилых людей, своевременное выявление сахарного диабета, что делает обоснованным исследование крови и мочи у каждого пожилого больного.

При сухожильном панариции чаще применяют линейные разрезы, которые проводят по боковой поверхности фаланг с обязательным вскрытием сухожильных влагалищ. Необходима иммобилизация пальца и кисти.

При суставном панариции на тыльной поверхности пальца проводят два боковых параллельных разреза, обнажая сустав. После промывания сустава антисептическим раствором его дренируют. При вовлечении в процесс суставных поверхностей их экономно резецируют. Обязательна иммобилизация пальца до полной ликвидации острых воспалительных явлений.



Гнойный тендобурсит локтевой и лучевой синовиальных сумок опасен распространением инфекции на предплечье. Разрез в этом случае начинают на 2 см. выше шиловидного отростка лучевой кости и ведут по переднебоковому краю предплечья проксимальпо на 8 см, рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, проникая в клеточное пространство Пирогова, и накладывают коптрапертуру с последующим дренированием ран с обеих сторон.

При гнойном тенобурсите локтевой синовиальной сумки сухожильное влагалище в его дистальной части вскрывают после рассечения кожи и подкожной клетчатки переднебоковой поверхности основной фаланги 5 пальца, на ладони производят разрез кожи и подкожной клетчатки по всей длине наружного края гипотенера. Полезно в этих случаях вскрывать и пространство Пирогова.

При костном панариции концевой фаланги применяют такие же разрезы, как и при подкожном панариции. При вовлечении в процесс средней и основной фаланг применяют линейно-боковые разрезы. При резекции фаланги необходимо стремиться к максимальному сохранению кости, так как в последующие возможна ее регенерация. При центральном расположении секвестра применяют выскабливание пораженной кости острой ложечкой. После операции необходима иммобилизация.

При пандактилите рекомендуются широкие дренирующие разрезы с последующим использованием протеолитических ферментов и антибиотиков, регулярные санирующие перевязки в сочетании с иммобилизацией кисти, экономная резекция хрящей и костей. Раскрываются и рыхло дренируются все карманы и затеки, редко проводится экзартикуляция 2 – 5 пальцев. В период развития грануляций необходимо физиолечение. Для дренирования гнойного очага применяют резиновые или хлорвиниловые трубки, резиновые полоски, повязки с антисептическими растворами и гипсовой лонгетой.



Ошибки в оперативном лечении панариция заключаются в ряде случаев в неправильном выборе метода обезболивания, поэтому до вскрытия панариция хирург должен правильно выбрать вид обезболивания в зависимости от формы и вида панариция, тяжести состояния и возраста пациента. При локализации гнойного очага на дистальной или средней фаланге показана анестезия по Лукашевичу. При гнойном тендовагините, костном панариции, пандактилите, флегмоне кисти необходимо применить внутривенную анестезию или наркоз.

Недопустимо выполнение операций после орошения гнойного очага струей хлорэтила.

Типичной хирургической ошибкой при вскрытии панариция является использование маленьких косметических разрезов, которые не обеспечивают хорошего дренирования раны, не позволяют удалить все некротические ткани, ревизовать дно и края раны.

Следует избегать применения разрезов на рабочий (ладонной) поверхности пальцев. Рубцы, образующиеся здесь, снижают функцию пальца.

При, костном панариции следует всячески стремиться беречь здоровую костную ткань. Скусывание кости должно выполняться дисковыми инструментами, а не кусачками Люэра, которые раздавливают костную ткань, создают дополнительные условия для распространения инфекции.

Будет ошибкой, если для дренирования раны будет использована марлевая турунда, функционирующая только 6 — 12 часов. Не очень целесообразно использование резиновых полосок, которые надежно дренируют рану только при избытке раненого отделяемого. Лучше всего дренировать рану полихлорвиниловыми трубками кроме их хорошей дренирующей функции, они не вызывают болевых ощущений при смене и извлечении.



Перевязки следует производить ежедневно. Ванночки, применяемые при этом, не должны длиться более 10 минут.

Иммобилизация должна производитсься на весь период лечения панариция. Ошибочна иммобилизация всей кисти при поражении одного пальца, так же как и фиксация больного пальца к здоровому.

Необходимо тщательно следить за чистотой кожи, что предупреждает опасность вторичного загрязнения раны в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде проводят антибиотпкотерапию, Назначают сульфаниламиды, протеолитические ферменты, витаминотерапию, иммунотерапию.

Устаповлено, что чемl раньше после операции начато лечение антибиотиками, тем выше их активность.

Профилактика панариция состоит в предупреждении и лечении мелких травм пальцев, совершенствовании техники безопасности, улучшении условий труда, обработке микротравм 0,5% раствором нашатырного спирта, 5% спиртовым раствором йода, применении пленкообразующих антисептических жидкостей типа «Фуропласт».

Похожие статьи :

Панариций - Медицинский журнал

Панариций - Медицинский журнал

Панариций - Медицинский журнал



Панариций - Медицинский журнал

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ Отменить ответ

Панариций - Медицинский журнал

Панариций: этиология, классификация, клиника, операция панариций

Панариций - Медицинский журнал

Флегмона кисти

Панариций - Медицинский журнал

Флегмоны: этиология, патогенез, клиника, классификация

Панариций - Медицинский журнал

Растирание. Массажные приемы

Интересная информация

Полезные статьи

Свежие записи

Популярные статьи

При копировании материала ссылка на сайт обязательна!

О admin

x

Check Also

Нарывает большой палец на ноге возле ногтя (панариций) — как его лечить?

Панариций Нарыв пальца, или по-научному, панариций – это воспалительный процесс кожных и подкожных покровов, глубоких тканей, а в редких случаях сухожилий, костей или суставов пальцев рук или ног.