Главная » Атеросклероз » Электив – Атеросклероз, патогенез, клиника, диагностика, консервативное и хирургическое лечение
Диагностика и лечение атеросклероза нижних конечностей Атеросклероз – распространённое хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа (крупного и среднего калибра), характеризующееся инфильтрированием в стенку сосуда атерогенных апопротеин-в-содержащих липопротеинов с последующим развитием соединительной ткани, атероматозных бляшек, органных и общих расстройств кровообращения.

Электив – Атеросклероз, патогенез, клиника, диагностика, консервативное и хирургическое лечение

Диагностика и лечение атеросклероза нижних конечностей

Атеросклероз – распространённое хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа (крупного и среднего калибра), характеризующееся инфильтрированием в стенку сосуда атерогенных апопротеин-в-содержащих липопротеинов с последующим развитием соединительной ткани, атероматозных бляшек, органных и общих расстройств кровообращения. Т. е. – это болезнь, протекающая длительно, первичный субстрат вызывающий болезнь – холестерин (ЛНП, цмЛНП их агрегаты…), и конечный этап – фиброзная бляшка.

ИБС – «эпидемия нашей эпохи», от этой болезни ежегодно погибает людей больше чем от злокачественных новообразований. А ведь ИБС – это одно из проявлений атеросклероза, есть ещё поражение церебральных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей, висцеральных артерий и артерий верхних конечностей.

потребление высококалорийной, богатой насыщенными жирами и холестерином пищей,

сидячий образ жизни,

Внутренние факторы риска:

нарушение толерантности к углеводам,

ИЛИ: Необратимые – возраст, мужской пол, генетическая предрасположенность.

Обратимые – курение, ГБ, Ожирение.

Частично обратимые – гиперлипидемия, гипергликемия, низкий уровень ЛВП, низкая физическая активность, стресс.

Главный фактор, стимулирующий развитие атеросклероза: повышенное содержание нативных и модифицированных ЛНП в плазме крови, приводящее к накоплению эфиров холестерина в макрофагах, а также к инфильтрации сосудистой стенки липопротеидами, связывающимися с белками и глюкозаминогликанами межклеточного матрикса.

В интиме за счёт агрегатов или комплексов, содержащих ЛНП, активизируется фагоцитоз, в результате чего ослабляются межклеточные связи, а ЛНП проникают в клетку, минуя регулируемый рецепторный путь захвата липопротеидов, что вызывает накопление липидов в клетках, что в свою очередь ведёт к дальнейшему накоплению внутриклеточных липидов, стимуляции пролиферации, а также синтеза и секреции внеклеточного матрикса. Такая ситуация характерна для ранних атеросклеротических изменений в интиме.

Дальнейшее накопление липидов, проникающих в клетки путём фагоцитоза, усугубляет их обособление до полного разрыва связей между ними и разрушения единой клеточной сети, характерной для непоражённой интимы. Образуются пенистые клетки, цитоплазма которых заполнена липидными включениями. По мере накопления липидов в интимальных клетках и разрушения клеточных связей происходит дальнейшая стимуляция пролиферативной активности, а также синтеза и секреции внутриклеточного матрикса. Это свойственно выраженным жировым поражениям интимы (жировая полоса, липофиброзная бляшка). Секретируемый коллаген и другие компоненты матрикса, окружая клетку их синтезировавшую, ещё в большей степени обособляют её соседей, что, в конечном счете, приводит к полной изоляции отдельных клеток и исчезновению клеточной сети. При этом активность основных атерогенных процессов резко падает: снижается накопление липидов в клетках, их пролиферативная активность, синтез внеклеточного матрикса. Такое наблюдается в фиброзной бляшке. Маловероятно, с клинической точки зрения, что фиброзная бляшка представляет опасность, поскольку это стабильное низкоактивное образование.

Совсем другая ситуация наблюдается в жировых поражениях, в частности в липофиброзной бляшке (атероме). Это нестабильное поражение, в котором все клеточные процессы активизированы максимально или почти максимально. Для клиники именно эти поражения, которые называют «нестабильными бляшками», представляют наибольшую опасность. Поскольку они быстро и активно развиваются, их быстрый рост приводит к так называемому «разрыву бляшки», который сопровождается критическим локальными изменениями гемостаза, ведущим к тромбоэмболии, которая в свою очередь и является причиной сосудистых катастроф. Основные патогенетические механизмы обострения атеросклероза и возникновения соответствующих клинических признаков ишемических синдромов включают следующие явления в любой их последовательности:

ослабление фиброзной оболочки бляшки и её разрыв;

непропорционально большое липидное ядро;

тромбообразование в месте разрыва капсулы бляшки или на дефекте эндотелия при выраженном стенозе; выделение тканевого активатора плазминогена; повышенная агрегационная способность тромбоцитов;

дисфункция эндотелия (локальная и генерализованная);

диффузная воспалительная реакция.

Что же вызывает развитие атеросклероза – холестерин, ЛНП, цмЛНП, их агрегаты или нечто другое?

Теоретические расчёты, основанные на экспериментально измеренных скоростях захвата и деградации ЛНП, показывают что, в случае нативных ЛНП, время необходимое клетке нормальной интимы для накопления такого количества холестерина, чтобы стать пенистой, составляет около 130 лет. Этот расчёт произведён при условии, что весь захваченный холестерин остаётся внутри клеток. В случае цмЛНП, время накопления холестерина должно составить около 15 лет. Данные ангиографических и ультразвуковых исследований свидетельствуют, что время образования атеросклеротической бляшки, закрывающей половину просвета сонной артерии, может составлять несколько недель или месяцев. Соответственно, для цмЛНП существуют дополнительные механизмы усиления их атерогенности.

Процессы модификации ЛНП, делающие липопротеиды атерогенными, происходят в плазме крови человека. Множественная модификация ЛНП – это каскад последовательных в частице липопротеида: десиалирование, потеря липидов, уменьшение размера частицы, увеличение электроотрицательного заряда, перекисное окисление липидов ЛН:.

Десиалирование – содержание галактозы, маннозы и сиаловой кислоты в цмЛНП было достоверно ниже, чем в нативных ЛНП.

Потеря липидов – уровень свободного и этерифицированного холестерина, триглицеридов, фосфатидилхолина, фосфатидилэтаноламина и сфингомиелина в модифицированных липопротеидах было в 1,5 – 2 раза ниже, чем в нативных. Содержание моно- и диглицеридов, свободных жирных кислот в цмЛНП был в 3 – 4 раза, а лизофосфатидилхолина в 2 раза выше, чем в нативных ЛНП.

Размеры – частицы десиалированных липопротеидов имеют меньшие размеры, большую плотность и

отрицательный заряд, по сравнению с нативными.

Часть аминогрупп лизиновых остатков цмЛНП химически модифицирована.

Установлено, что по мере развития атеросклероза, в интиме артерий и крови увеличиваются продукты перекисного окисления липидов. Одновременно меняется антиокислительная активность. Окисленные ЛНП быстрее поглощаются эндотелиальными клетками, ускоряется освобождение холестерина и его захват гладкомышечными и эндотелиальными клетками, фибробластами.

При окислении ЛВП, оболочка частицы становится более плотной, на ней накапливается свободный холестерин, и ЛВП частично теряют способность забирать холестерин с мембран ГМК артерий.

Ускорение ПОЛ и отложение перекисных продуктов в интиме вызывает набухание и нарушение проницаемости, а также повреждение клеточных мембран, ведёт к потере гликокаликса, что влияет на скорость переноса липидов между кровью и сосудистой стенкой.

Подтверждением роли свободно-радикального окисления в патогенезе атеросклероза могут служить сведения об эффективности лечебного и профилактического действия природных антиоксидантов. Витамины С и Е, рутин, восстановленный глутатион и др. задерживают развитие атеросклеротического поражения сосудов. Наоборот, снижение содержания антиоксидантов в диете экспериментальных животных или введение в рацион перекисей липидов ускоряет возникновение типичных склеротических повреждений.

ЛНП способны образовывать комплексы с клеточным дебрисом, коллагеном, эластином и протеингликанами интимы аорты человека. Добавление таких комплексов к культивируемым клеткам вело к усиленному накоплению внутриклеточных липидов путём фагоцитоза. Итак, образование цмЛНП крупных комплексов (агрегатов, иммунных комплексов, комплексов с компонентами соединительно-тканного матрикса) и их усиленный захват клетками при низкой скорости деградации ведут к повышению атерогенного потенциала липопротеидов.

Ещё один фактор, приводящий к повышенной модификации ЛНП, – гипергомоцистеинемия. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем гомоцистеина и риском инфаркта миокарда, смертностью. Кроме увеличения концентрации цмЛНП в крови, гомоцистеин приводит к активизации тромбоцитарного и плазменного гемостаза.

К настоящему времени накоплено большое количество данных, свидетельствующих о том, что липопротеиды могут оказывать существенное влияние на функциональную активность различных типов клеток, в том числе и клеток сосудистой системы. Одним из наиболее интенсивно изучаемых в настоящее время аспектов этой проблемы является способность ЛНП влиять на сосудистый тонус. Многочисленные клинические исследования показали, что нарушения активности сосудов часто встречаются у больных гиперхолестеринемией и атеросклерозом. Эти нарушения выражаются:

во-первых, в более выраженном сокращении сосудов в ответ на действие различных вазоконстрикторов, и,

во-вторых, в нарушении эндотелий-зависимого расслабления сосудов.

Было давно замечено, что тромбоциты пациентов, страдающих гиперхолестеринемией, обладают повышенной активностью. Это выражается в их склонности к адгезии и агрегации, изменению формы, усилении секреции серотонина, ростовых факторов, тромбоксана А2, а также в гиперчувствительности к различным агонистам, например, к тромбину. Эксперименты in vitro также показали, что активность тромбоцитов повышается после инкубации с ЛНП. Окисленные ЛНП обладали более выраженным действием, чем нативные; и окЛВП, и окЛНП усиливали под действием других агонистов и сами вызывали спонтанную агрегацию, причём скорость агрегации растёт с ростом концентрации окЛНП.

В других исследованиях выявлены структурные изменения мембран эритроцитов у больных ИБС. ОкЛП вызывают увеличение вязкости и уменьшение деформируемости эритроцитов.

При гиперлипидемии, кроме увеличения активности тромбоцитов, наблюдается снижение антитромбогенной активности стенки сосудов, повышение уровня фактора VII, фибриногена, фактора Виллибранда и ингибитора активатора плазминогена. Увеличение в крови концентрации фактора Виллибранда является маркером повреждения и дисфункции эндотелия. Повреждение атеросклеротической бляшки является главным звеном последующего тромбогенеза. Богатая липидами бляшка содержит тканевой фактор, который локально инициирует активацию свёртывающей системы.

Регуляция синтеза простагландинов представляет собой ещё один механизм, по которому липопротеиды могут влиять на функциональную активность клеток сосудов крови.

На ранних стадиях развития атеросклероза, активированные лейкоциты (Т-лимфоциты и моноциты), обладающие повышенной склонностью к адгезии, могут прикрепляться к сосудистому эндотелию и внедряться в интиму сосудов, где моноциты превращаются в макрофаги, а затем в пенистые клетки. Активация лимфоцитов липопротеидами может приводить к возникновению клеточного иммунного ответа.

Одним из основных патогенетических факторов атеросклероза считается пролиферация ГМК интимы артерий, которая стимулируется различными факторами роста, секретируемыми как самими гладкомышечными клетками, так и эндотелиальными клетками, находящимися внутри развивающейся атеросклеротической бляшки. Данные многих исследований указывают на возможное влияние липопротеидов на процессы роста гладкомышечных и эндотелиальных клеток, а также фибробластов.

Описать общую клинику атеросклероза практически не возможно, т. к. проявление заболевания будет зависть от того артериального бассейна, который больше всего поражён.

Атеросклероз = ИБС, нарушения мозгового кровообращения (церебральный атеросклероз, дисциркуляторные энцефалопатии, ОНМК), хроническая абдоминальная ишемия, ОЗАНК.

Остановимся на описании облитерирующего атеросклероза аорты, артерий нижних конечностей (14,4%).

По степени ишемии (Фонтейна – Покровского): основные симптомы – перемежающая хромота, боли в покое, трофические нарушения. I – 1000 м, IIA – 200 – 1000 м, IIБ – 30 – 200 м, III – менее 30 м, боли в покое, наличие троф. язв, IV – декомпенсация кровообращения – гангрена стопы, голени.

Анатомическая – стеноз, окклюзия, топика.

АНАМНЕЗ: Когда появились симптомы ПХ, как развивалось заболевание, чем и как регулярно лечится, операции – осложнения, эффект.

Внешний вид – гипотрофия мышц, п/к жировой клетчатки, кожа – гипотрихоз, гиперкератоз, грибковое поражение ногтевых пластин.

Пульсация на магистральных артериях – отчётливая, ослабленная, не определяется – на основе этого топическая диагностика.

Аускультация сосудов – систолический шум – стеноз от 40 до 90 % в стандартных точках.

Трофические поражения – язва, гангрена, гнойно-некротические поражения – глубина, обширность и др.

Холестерин – менее 5,2 мммоль/л – N, 5,2 – 6,2 – граница N, более – патология.

ЛВН – 31,5 + 2 % (женщины), 30,5 + 1,5 % (мужчины) – эл. форез, или ХС ЛВП – 0,9 мммол/л.

ЛНП – 56,4 + 1,5 % (жен), 56,1 + 1 (муж), ХС ЛНП – 3,4 ммоль/л.

Анализы холестерина и липидного профиля считаются обязательными для диагностики дислипидемии. Но если это не возможно, то при диагностировании атеросклеротического поражения назначение гиполипидемической терапии также обязательно. Вопрос в том какое лечение выбрать, в зависимости от вида дислипидемии:

I тип – ^ ХМ – менее 1% – атерогенность не доказана – дети,

II а – ^ ЛНП – 10% – атерогенна,

II в – ^ ЛНП и ЛОПП – 40% – атерогенна,

III – дис. ЛНП и ^ ЛПП – менее 1% – атерогенна,

IV – ^ ЛОНП – 45% – минимально атерогенна,

V – ^ ХМ и ЛОНП – 5% – минимально атерогенна – дети.

Отсутствие возможности определять уровень ХС ЛВП и, следовательно, ориентироваться на общепризнанные международные стандарты не может служить оправданием пассивности при решении вопроса о целесообразности гиполипидемической терапии. Особенное внимание следует обратить (особенно у лиц молодого возраста) на наличие таких внешних признаков гиперлипидемии, как липидная дуга роговицы, ксантелазмы и ксантомы (ладони, локти, ягодицы, ахоловы сухожилия).

При решении вопроса о гиполипидемической терапии следует учитывать клинический статус больного. Лицам преклонного возраста, больным с плохим ближайшим прогнозом основоного заболевания или с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями холестеринпонижающую терапию не назначают.

получить изображение артерии в реальном времени;

определить степень стеноза или констатировать окклюзию артерии, их протяжённость;

рассмотреть атеросклеротическую бляшку и определить её «морфологию» – мягкая, плотная, гомогенная, гетерогенная. Данная информация необходима для определения её тромбоэмболопасности;

измерить параметры кровотока в месте стеноза, выше и ниже стеноза или окклюзии;

метод исследования неинвазивен, может выполняться часто и применяться для скрининговой диагностики.

Недостаток – не позволяет увидеть весь артериальный бассейн полностью, а лишь сегментами. Попытка устранить данный недостаток в последних аппаратах «Simmens», «Дженерал электиркс», позволяющие реконструировать объёмное изображение.

получение изображения внутреннего просвета артерии – стенозы, окклюзии, извитости, дистальное русло;

полностью можно рассмотреть весь артериальный бассейн, многократно.

Недостатки – метод инвазивен, требует введения препарата (непереносимости, др. реакции), если используется обычная ангиография – то и плоское изображение в одной проекции. Данный недостаток исключён при дигитальной субтракционной ангиографии с ПК.

Для получения полноценной картины не нужно использовать все перечисленные методы. Достаточно одного из них или сочетания ДС с одной из ангиографий.

доплерометрия – измерение АД на разных участках конечностей и сравнение с АД на плечевой артерии, скрининговый метод,

доплерография – измерение параметров кровотока – скоростные показатели (средняя, пиковая, диастолическая, систолическая), индексы кровотока – пульсовой, резистентности, скрининговый метод,

реовазография – измерение электрического сопротивления кожи в зависимости от кровонаполнения – похожа на пульсовую кривую, скрининговый метод,

транскутанное определение напряжения кислорода в тканях – критическим считается менее 28 мм. рт. ст.

Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа жизни.

Рациональное лечебное питание (антиатеросклеротическая диета) и нормализация массы тела.

Медикаментозная коррекция атерогенных дислипопротеинемией.

Фитотерапия (приём чеснока, его препаратов и лука, сборов лекарственных трав).

Коррекция атерогенных дислипопротеинемий методом генной терапии.

Гепатотропная терапия (улучшение функциональной способности печени).

Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа жизни.

Лица, имеющие хотя бы один из факторов риска, более склонны к развитию атеросклероза, чем лица, их не имеющие. Наличие нескольких факторов риска в ещё большей степени способствует развитию и прогрессированию атеросклероза. Несмотря на большое число выделенных факторов риска, в настоящее время основными («большая тройка») являются артериальная гипертония, курение и гиперхолистеринемия.

Имеются данные, убедительно доказавшие, что «модификация образа жизни», то есть сочетание практически полностью вегетарианской диеты, интенсивных физических тренировок и психотерапии – «релаксации и медитации», способна вызвать регрессию стенозов коронарных артерий, снижение содержания ТГ, ЛНП, и повышении ЛВП.

В исследовании STARS (St. Thomas Atherosclerosis regression Stady – Watts et al., Lancet, 1992), продолжавшемся более трёх лет, изучено влияние гиполипидемического средства – секвестранта желчных кислот колестипола, антиатеросклеротической диеты в сочетании с колестиполом и только диеты на уменьшение выраженности (регрессию) коронарных сосудов. Установлено, что наиболее часто регрессия коронарных стенозов наблюдалась у больных, которые лечились только строгой антиатеросклеротической диетой (38 % случаев), в то время как у лечившихся колестиполом в сочетании с диетой – в 33 % случаев. Авторы сделали заключение, что одних диетических мероприятий оказалось достаточно для того, чтобы добиться регрессии коронарных стенозов.

Уменьшить общее потребление жиров.

Резко уменьшить употребление насыщенных жирных кислот.

Увеличить употребление полиненасыщенных жирных кислот.

Увеличить потребление овощей и фруктов.

Ограничить количество поваренной соли в пище до 3 – 5 г/с.

Этим условиям соответствует диета № 10с, разработанная Институтом питания РАМН.

при низком содержании ЛВП в крови;

при высоком содержании липопротеинов и фибриногена;

при повышенной доле мелких и плотных частиц ЛНП;

при высокой концентрации богатых ТГ липопротеидов, в том числе при выраженной и затянувшейся постпищевой липемии.

Целью гиполипидемической терапии у больных атеросклерозом является снижение и поддержание холестерина ЛНП на уровне ниже 100 мг/дл (

О admin

x

Check Also

Рассеянный атеросклероз что это такое и ка его лечить

Симптомы и причины рассеянного атеросклероза ; методы лечения Склероз сосудов головного мозга или рассеянный атеросклероз — опасное заболевание, которое современная медицина полностью вылечить не может.

Доказательная база Атеросклеротического кардиосклероза – Судебная медицина от FR

Доказательная база Атеросклеротического кардиосклероза Сообщение отредактировал Дудок: 14 Апрель 2011 - 20:40 for #045;for (14.4.2011, 23 #58;38) писал: Пожалуйста, высказывайтесь более полноценно.

Атеросклероз: причины заболевания, возможная дислокация поражений, лечение народными методами

Атеросклерозом называется хроническое прогрессирующее заболевание, которое появляется при нарушении белкового и липидного обмена в организме. Патология метаболических процессов сопровождается отложением фракций липопротеидов и холестерина в интиме сосудов.

Атеросклероз сосудов головного мозга: причины возникновения и способы лечения

Атеросклероз сосудов головного мозга: симптомы и лечение опасного заболевания Атеросклероз – опасное заболевание, поражающее кровеносные сосуды головного мозга. При нем на внутренней оболочке артерий формируются очаги жировых (холестериновых) отложений.