Главная » Здоровье » Лечение инфицированных пролежней

Лечение инфицированных пролежней

Пролежни

Лечение. Личный опыт.

Личный опыт лечения инфицированных пролежней

Лечение инфицированных пролежней. Личный опыт

ПРОЛЕЖНИ (decubitus)—повреждение целостности тканей больного человека различной тяжести из-за нейро—трофических нарушений в результате сдавления.

Причины возникновения

  • длительные хирургические и нейрохирургические операции;
  • прием больших доз цитостатиков и стероидов;
  • некачественный медицинский уход за лежачими больными;
  • недостаточное питание и истощение;
  • вредные привычки;
  • погрешности при выполнении медицинских процедур.

Внутренние:

  • заболевания и травмы головного и спинного мозга и другие заболевания, приводящие к длительному неподвижному состоянию больного;
  • заболевания, связанные с нарушением периферического кровообращения;
  • преклонный возраст ослабленного лежачего больного.

Пролежни образуются у 80% больных реанимаций и отделений интенсивной терапии лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и 7% лежачих больных в домашних условиях. Удручающая статистика характерна для всей практики мирового здравоохранения.

Места образования пролежней

Чаще всего пролежни образуются на затылке, лопатках, крестце, в области седалищных бугров, больших вертелов, пятках, т.е. тех местах, где мало мышечной ткани.



Классификация пролежней

1). В зависимости от обстоятельств происхождения пролежни делятся на экзогенные (возникающие от наружных причин), и эндогенные (от внутренних).

Экзогенные пролежни образуются в результате длительного сдавления участков тела больного кроватью, тугой повязкой, длительно лежащим зондом, катетером, плохо зафиксированным протезом, шиной, зубным протезом. Подобные пролежни могут провоцировать кровотечения. Вовремя начатое лечение ведет к полному выздоровлению.

Эндогенные пролежни также делятся на внешние и внутренние

а) Эндогенные внешние пролежни развиваются, казалось бы, беспричинно, чаще у ослабленных, пожилых лежачих больных. Для образования таких пролежней достаточно силы тяжести собственных мышц над нижележащими костями. Лечение таких пролежней должно быть комплексным.

б) Эндогенные внутренние пролежни образуются у больных в результате нарушения питания и иннервации тканей на фоне угнетенного иммунитета из-за травм или предшествующих хронических заболеваний мозга, сердца, сосудов. Подобные пролежни представляют длительно и плохо заживающие изъязвления. Успех лечения пролежней в подобном случае зависит от прогресса в лечении основного заболевания.

2). В зависимости от тяжести разрушительного процесса пролежни подразделяются на 4 стадии.

Первая стадия:

— если сдавление тканей тела больного продолжается более 2 часов, наступает их ишемия-малокровие, ведущее к недостатку питания. При сохранении целостности кожи появляется стойкое покраснение, цвет может меняться до фиолетового.



Если не будет устранено сдавливание и проведены соответствующие лечебные мероприятия, процесс переходит в следующую стадию.

Вторая стадия:

— на фоне длительного малокровия тканей развивается их кислородное голодание – апоксия, приводящая к некрозу-омертвению слоев кожи (эпидермиса, дермы) с переходом на подкожную клетчатку.

Пролежень представляет неглубокую, сильно гиперемированную язву.

При отсутствии адекватного лечения, пролежень переходит в третью стадию.

Третья стадия:

— характеризуется разрушением язвенно-некротическим процессом мышечного слоя. Пролежень выглядит как глубокая рана с сухим или влажным некрозом.

Четвертая стадия:

— сопровождается разрушением всех мягких тканей с возможным переходом разрушения на костную ткань.

Пролежни, в которых интенсивно размножаются патогенные микробы (стафилококки, стрептококки, кишечная, синегнойная палочки, анаэробы) в результате ослабления защитных механизмов организма, становятся причиной развития тяжелой инфекционной стадии пролежневого процесса — сепсиса.



Сепсис может протекать в 2 формах:

  1. септикопиемии, когда на фоне общего тяжелого состояния в различных органах больного образуются метастатические гнойные очаги, способствующие возникновению гнойного отита, абсцедирующей пневмонии, флегмоны, артрита, перикардита;
  2. септицемии, когда в кровь начинают поступать токсины, образующиеся в пораженных тканях или сами патогенные микробы, приводящие к резкой интоксикации организма. Прогноз в осложненном случае всегда серьёзен и исход болезни зависит от времени начала и правильности лечения. При стойком воздействии деструктивных факторов пролежни вплоть до 4 ст. могут сформироваться за 48 часов.

Лечение пролежней 1, 2 стадии возможно амбулаторно или в домашних условиях под контролем участкового хирурга, медицинской сестрой или обученными ухаживающими лицами. Пролежни 3,4 стадии лечатся в стационарах. Высокотехнологичную помощь в лечении пролежней оказывает Московский научно-исследовательский медицинский центр, многопрофильное хирургическое учреждение—институт хирургии им. Вишневского, где можно получить консультацию и лечение, в том числе, по квоте.

Адрес: 115093 г. Москва, улица Большая Серпуховская, дом 27. Тел.: Зам. директора по лечебной работе – 8 (499) 236-44-30; регистратура – 8 (499) 236-70-12; факс – 8 (499) 236-61-30. Часы приёма населения: вторник с 11:00 до 13:00

В описываемом случае пролежни образовались как следствие нейро—трофических нарушений в тканях из-за позвоночно-спинальной травмы (подвывих С5 позвонка, закрытый компрессионно—оскольчатый перелом тела С6 позвонка с переломом его дужки, ушиба, сдавливанием спинного мозга с грубым нарушением проводимости), и в результате погрешностей ухода.



Пролежень 1 стадии находилась на правом вертеле, 2 стадии – на средней трети левой, правой голенях и пятках, 3 стадии – на крестце и на левом вертеле.

После нейрохирургической операции и перенесенного гнойного бронхита, в реанимации и ПИТе (палате интенсивной терапии) температура в палате поднялась до 41о. Лечение пролежней входило в комплекс борьбы с сепсисом:

1. Воздействие на микроорганизмы, возбудителей инфекции пролежней

Бактериологический анализ крови, мочи, содержимого 2 пролежней выявил:

  • в пролежни крестца и в моче—Гр.—гнилостный факультативный анаэроб Shewanella puterfaciens – обитателя речных водоёмов, чувствительный к меропенему, имипенему, цефепиму, цефтазидиму, цефотаксиму, амикацину, гентамицину;
  • в пролежни вертела — Гр. + Staphilococcus aureus, чувствительный к оксациллину, ванкомицину, фудзину, оксафлоксацину, гентамицину, тетрациклину. Системно против анаэробной инфекции проведен курс меропенема, против стафилококковой—ванкомицина. Для профилактики дисбактериоза – курс линекса, для профилактики гепатотоксичности — ЛИВ 52.

Для санации мочевого пузыря – курс фуразолидона, промывание 1% раствором диоксидина.

2. Воздействие на макроорганизм

Для дезинтоксикации — внутривенные вливания гемодеза, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора. Против гипертермии — 50% раствор анальгина, обкладывание пузырями со льдом.

В качестве иммунотерапии — курс антистафилококкового иммуноглобулина, стафилококкового бактериофага. Внутрь: настойка эхинацеи, мумиё.



а) задержка во времени с бактериологическо – бактериоскопической диагностикой;

б) нерациональная антибиотикотерапия: после курсов меропенема и ванкомицина в головном ЛПУ (лечебно-профилактическом учреждении) температура больного понизилась до 38,3о Карбапенем меропенем обладает широким спектром антимикробного действия, больше эффективен в отношении Гр. — патогенной микрофлоры, гликопептид ванкомицин – препарат с узким антимикробным спектром, высокоактивен в отношении Гр. + стафилококков и неактивен в отношении Гр. — болезнетворных возбудителей. Практикой доказано, что монотерапия Гр. — инфекций (синегнойной, анаэробной) не эффективна. Только после повторного курса меропенема с цефтазидимом одновременно в другом ЛПУ температура больного нормализовалась.

В подобных тяжелых, угрожающих жизни инфекционно-септических процессах, вызванных ассоциацией микробов, показано назначение 2 антибиотиков широкого спектра действия, уместна также и ступенчатая антибиотикотерапия, когда после окончания парентерального курса продолжается прием препаратов в таблетированной форме.

В описываемом случае оба патогенных возбудителя проявили достаточную чувствительность к антибиотикам разных фарм/групп: изоксазолилпенициллинам, карбапенемам, цефалоспоринам, аминогликозидам, тетрациклинам, что указывает на их не больничное происхождение. Больничные штаммы обычно отличаются высокой устойчивостью к подавляющему большинству противомикробных препаратов.

Изначально были бы оправданы комбинации:

  • меропенем в/в (внутривенно) + цефтазидим в/м (внутримышечно) с последующим курсом фузидина натрия в таблетках (синергисты карбапенем и цефалоспорин подавляют Гр. — анаэроб, недостаточная активность против Гр. + зол. стафилококка компенсируется фудзином);
  • тиенам (имипенем) в/в + цефепим (максипим) в/м + моксифлоксацин в таблетках (карбапенем тиенам широкого спектра противомикробного действия более активен против Гр. + стафилококков, цефалоспорин 4 поколения цефепим также синергист широкого противомикробного спектра действия, активен против Гр. + MSSA стафилококков и анаэробов, фторхинолон 4 поколения моксифлоксацин высокоактивен против анаэробов);
  • цефепим (максипим) в/в + гентамицин в/м (цефепим может применяться в монотерапии ещё до идентификации микроорганизма-возбудителя, т. к обладает широким спектром антибактериального действия в отношении Гр. + и Гр. — микроорганизмов. В испытаниях in vitro было продемонстрировано синергидное действие прерарата цефепим/максипим по отношению к аминогликозидам. Следует учесть, что при одновременном применении препаратов возрастает риск нефротоксичности и ототоксичности аминогликозидных антибиотиков).



в) недооценка степени вирулентности анаэробно-стафилококковой инфекции, недостаточная дозировка и кратность введения антибиотиков. Очень тяжелые и угрожающие жизни инфекции требуют введения до 2,0 грамм антибиотиков широкого спектра действия каждые 8 часов;

г) промывание мочевого пузыря лежачему нейрохирургическому больному, подключенному к системе Монро, в горизонтальном положении не совсем эффективно. После улучшения состояния, когда больной смог сидеть, введение раствора диоксидина и последующий массаж мочевого пузыря способствовали отхождению через уретру тонких коралловидных мочевых камней, покрытых серым налетом.

В последующем анализ мочи на анаэробную инфекцию стал отрицательным. Целесообразно промывание мочевого пузыря раствором диоксидина в сочетании с легким массажем проводить лежачему больному в положении Фаулера.

3. Санация первичных очагов инфекции – пролежней

Первоочередной задачей являлось устранение сдавливания подкладными кругами, противопролежневым матрасом.

Пролежень 1 стадии в области правого вертела представляла круглое,

6×4 см. пятно темно — фиолетового цвета с четкими границами.

В качестве лечения проводился энергичный массаж вокруг пролежня и щадящий самой пролежни с втиранием 20% геля «Актовегин» 2 раза в сутки, смазывание всей пролежни 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого для профилактики заражения стафилококком, т. к этот вид микробов чувствителен к медицинским красителям.



В промежутках — накладывание стерильной повязки с гелем «Актовегин» 2 недели, в последующем — с 5% мазью «Актовегин».

Гель и мазь «Актовегин» относятся к группе ЛС-стимуляторов восстановления тканей, вызывают увеличение клеточного энергетического обмена, ускоряют процесс заживления.

Очень медленно с краев пролежня цвет начал меняться с темно-фиолетового до светло-зелёного, пока не сравнялся с цветом здоровых тканей. Лечение длительное.

Пролежни 2 стадии на голенях и пятках имели вид небольших чистых мокнущих язв. Пролежни смазывались 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, присыпались тонким слоем порошка ксероформа (антисептическое, подсушивающее средство), закрывались стерильными марлевыми повязками с 20% гелем «Актовегин».

Заживление происходило стремительно. На месте пролежней остались плотные светлые рубцы.

а) лечение пролежней в палате ЛПУ осуществлялось ухаживающим;

б) не был проведён баканализ содержимого маленьких пролежней, лечение шло «вслепую», без использования антисептических растворов и бактерицидных мазей.

Пролежень 3 стадии в области крестца размером

15×12см. (по высоте) представляла треугольник оголённой мышечной ткани с рваными расползающимися краями, покрытыми серыми плотными пленками, с остатками черного некроза. Как показал баканализ, пролежень инфицирована анаэробной гнилостной инфекцией.

Остатки некроза удалили хирургическим методом. В отделении ЛПУ перед началом перевязки пролежень облучалась несколько минут бактерицидной лампой, орошалась 3% раствором перекиси водорода, перевязывалась с мазью «Левомеколь» 1 раз в сутки. Нелегально ухаживающим проводилась повторная обработка краёв раны с серыми плёнками 3% спиртовым раствором борной кислоты.



От массированного общего и местного антибактериального лечения края пролежня зримо очищались от серых пленок. Контрольный баканализ не выявил инфекции в пролежни.

Лечение продолжалось в домашних условиях. Перевязки делались 3 раза в сутки.

По периметру рана на большой площади обрабатывалась борным спиртом, поверхность раны орошалась растворами: 2% водным р-ром борной кислоты, 1% р-ром диоксидина, 0,1% р-ром мирамистина. Учитывая значительную площадь пролежней и тяжесть анаэробной инфекции, уже во второй фазе раневого процесса (стадии роста грануляции) использовались бактерицидные мази в комплексе с мазями – стимуляторами регенерации.

Мази: 10% метилурациловая + 0,1% гентамициновая, 20% «Актовегин» + 5% борная, 20% «Актовегин»+ 1% диоксидиновая, — накладывались одновременно (по типу йодной сетки). Растворы и мази менялись через 5 дней.

Поверх мази накладывалась ранозаживляющая стерильная сетка «Бранолинд», пропитанная перуанским бальзамом, которая, кроме заживления, предохраняла поверхность раны от прилипания марлевой салфетки и сохраняла молодую грануляционную ткань неповрежденной.

В пролежне сохранялась влажная среда и слегка кислая реакция. При перевязках использовались одноразовые шприцы, марлевые салфетки разных размеров в одноразовых стерильных упаковках от производителя «Ньюком», гипоаллергенный пластырь. Покраснения от пластыря смазывались 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

Когда пролежень зажила наполовину, по краям в отдельных местах стали появляться небольшие участки серых пленок – рецидивы анаэробной инфекции, молниеносно расплавляющие гранулят. В связи с чем проведен курс амикацина в/м и обкалывание им участков инфекции. Случаев рецидива не повторялось.



В лечении не применялись растворы антисептиков и мази, содержащие ионы йода, хлора, обладающие раздражающим действием на клеточные мембраны (1,5% йодповидон, 0,02% р-р хлоргексидина., м. Йодопироновая, м. «Бетадин»).

Заживление длительное. По мере улучшения общего состояния организма, скорость заживления возрастала. Поверхность зажившего пролежня покрыта тончайшим эпителиальным слоем, легко повреждающимся при трении о грубую одежду.

а) развитие вторичной инфекции говорит о неглубоком проникновении липофильных мазей в околораневые ткани. В лечении предпочтительно было использовать, кроме мазей, к которым чувствительны микробы (из бак. анализа), мази на гидрофилой основе: «Диоксиколь», «Сульфамеколь», «Нитацид», мазь «Мирамистиновую», мазь «Мафенида ацетата» 10%;

б) задержка с применением перекиси водорода в качестве антисептика. Данный препарат обладает агрессивным действием за счет атомарного кислорода не только на микробы, но и на очаги эпителизации и на стенки капилляров и используется при анаэробной инфекции вначале раневого процесса, в фазе некроза;

в) хотя обработка серых пленок анаэробной инфекции по краям пролежня привело к видимому положительному эффекту, не рекомендуется использовать спиртовые растворы для лечения ран из-за ожога незрелых грануляций и болевого синдрома;

в) мазь «Эбермин» дала высокие рыхлые подушковидные не жизнеспособные грануляции и не использовалась в дальнейшей терапии;

г) в военно-полевой хирургии при анаэробных инфекциях применяется противовоспалительная паравулнарная блокада ран по Дерябину-Рожкову: введение по периметру раны раствора, состоящего из 100 мл. 0,25% раствора новокаина, 90 мг. преднизолона, 30 000 ЕД контрикала, антибиотиков широкого спектра действия аминогликозида или цефалоспорина в двойной дозе.



Подобная или модифицированная блокада была бы полезна и в мирной хирургической практике при лечении высокотоксичных анаэробных раневых инфекциях. Однозначно, что парентеральный путь доставки лекарств в околораневое пространство эффективнее мазевого, даже на современнейших гидрофильных основах.

Пролежень 3 стадии на левом вертеле размером

5Х5 см. выглядела глубокой круглой нишей, заполненной черным струпом, с краями в желтых толстых корках, инфицирована золотистым стафилококком.

В ЛПУ некрэктомию проводили хирургическим методом и ферментами химотрипсином и террилитином. Перевязывали с гипертоническим раствором натрия хлорида и мазью «Левомеколь».

В домашних условиях продолжалось удаление некроза химотрипсином. Промывание пролежня раствором диоксидина, раствором мирамистина. Перевязки с мазями «Гентамициновой 0,1%», «Тетрациклиновой 3%», «Фузимет». Заживление очень длительное. На месте зажившего пролежня осталась впадина, покрытая тонким сморщенным эпителием.

а) в домашних условиях ошибочно не использовались перевязки с 10% раствором NaCl и мазью «Левомеколь», которые делали пролежень чистой;

б) пролежень превратилась в хроническую мокнущую рану. Лечение проводилось дополнительно в нескольких ЛПУ. И каждый раз по возвращении из стационаров, из пролежня высевался стафилококк;

в) применение липофильных мазей, к которым оказался чувствительным стафилококк, не давали окончательного эффекта. Только после начала применения мази «Фузимет» (с фудзином), рана быстро очистилась и зажила;



г) чрезмерные перевязки с ферментом привели к излишнему расплавлению тканей: дном пролежня стала суставная сумка;

д) попытка использовать присыпки из таблеток, привели к дополнительному инфицированию пролежня протеем и кишечной палочкой.

Организаторы здравоохранения, как на уровне зам. глав. врачей по лечебной части, так и на уровне зав. отделений, обязаны анализировать все случаи послеоперационных осложнений и разрабатывать тактику борьбы с ними.

Хирурги совместно с клиническими фармацевтами должны иметь наработанные схемы борьбы с микробной агрессией. Сегодня хирург в одной руке должен держать скальпель, в другой-микроскоп, иначе многие труды сводятся к нулю. Почему-то в американских госпиталях смогли разработать программы, по которым полностью исключается образование пролежней у больных.

Никому из медработников не дано забывать клятву Гиппократа и заповедь «Noli nocere !» (Не повреди!)

Следите за новостями нашего сайта ВКонтакте

Лечение инфицированных пролежней. Личный опыт

Перепечатка материалов возможна только с разрешения администрации и указанием активной ссылки на первоисточник.

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом!

О admin

x

Check Also

Липома, жировик или липобластома

Липома Рассылка закрыта При закрытии подписчики были переданы в рассылку “Женские секреты со всего света” на которую и рекомендуем вам ...

Липома, Unimed

Липома: диагностика и лечение Липома или в обиходе жировик – очень распространённая доброкачественная опухоль, растущая из жировой ткани, в большинстве ...

Липома что это

Липома что это Под словом «липома» понимают доброкачественное образование, которое развивается из жировой ткани. Для данного типа опухоли характерен медленный ...

Липома что такое, почему появляются, как и где лечить

Липома: классификация, причины появления, лечение и профилактика Липома («жировик») представляет собой доброкачественную опухоль, состоящую из жировой ткани. Ее строение напоминает ...