Главная » Здоровье » Менингита (по нко, 1986)

Менингита (по нко, 1986)

Менингита (по О.П.Зинченко, 1986). Синдром менин­гизма Гнойный менингит Серозный ме­нингит Прозрачность Прозрачная Прозрачная Мутная Прозрачная

Менингита (по О.П.Зинченко, 1986). Синдром менин­гизма Гнойный менингит Серозный ме­нингит Прозрачность Прозрачная Прозрачная Мутная Прозрачная

* это обосновано вязкостью спинномозговой воды и частичным блоком ликворных путей

** цитоз — это количество лейкоцитов в спинномозговой воды ***реакция Панди (венгерский невропатолог и психиатр Х1Х»ХХ века) позволяет быст­ро получить информацию об увеличении количества белка вликворе. Методика следую­щая — в насыщенный раствор карболовой кислоты помещается 2-3 капли спинномозго­вой воды. Итог оценивается по наличию и степени помутнения кислоты — в норме состав прозрачный — (-), степень помутнения обозначается плюсами от 1-го С +) до 4 (++++)

Внимание! Состояние спинномозговой воды у новорожденного ха­рактеризуется последующими отличиями:

— давление меньше обозначенных характеристик и не превосходит 80 мм вод. ст. (показатель возрастает до обозначенных в таблице характеристик в протяжении первого полугодия);

— цвет — жидкость может быть желтого цвета (ксантохромная) на фоне физиологической желтухи новорожденного и проникания билирубина через гематоэнцефалический барьер;

— количество белка больше — 0,33-0,5 г/л (цифра соответствует показа­телю в таблице 6 на 3-6 месяце жизни);

— реакция Панди — (+)-(++) — тоже в протяжении первого полугодия малыша в связи с огромным количеством белка.



Энцефалит — заразное поражение мозга. Клиника заболе­вания находится в зависимости от того, какой участок мозга поражен.

Судороги (англ. convulsion, cramp) представляют собой неожиданные присту­пы непроизвольных (англ. involuntary) и краткосрочных сокращений мускул с потерей либо без утраты сознания.

— тонико-клонические — сначала голова откидывается вспять; верхние конечности сгибаются в суставах, нижние растягиваются (это тониче­ская стадия’). После чего наступает краткосрочная остановка ды­хания, сменяющаяся глубочайшим вдохом. И это начало клонической стадии — подергивание всей мускулатуры лица, конечностей, шумное храпящее дыхание (англ. snore);

— тонические — непроизвольное напряжение мускул, без подергивания. Традиционный пример — опистотонус при столбняке (лат. Tetanus) (см. «Мышечная система»);

— клонические — непроизвольные подергивания (англ. twitch) мускул.

Продолжительность судорог может быть различная — от нескольких минут до не­скольких часов. Конвульсивный синдром является одним из нередких признаков поражения нервной системы. Он может появиться при:

— заболеваниях мозга — гидроцефалии, микроцефалии, эн­цефалите, менингите, черепно-мозговой травме и эпилепсии;

— поражении других систем. В большинстве случаев судороги у малышей ранешнего воз­раста вызывают:

= интоксикация (в том числе высочайшая температура — фебоильные су­дороги — при заразных заболеваниях, гриппе, пневмонии); = обезвоживание (==дегидратация);



= спазмофилия (нарушение фосфорно- кальциевого обмена при рахи­те — уменьшение количества кальция). Внимание!’Если клиническая картина судорог не оставляет места сомнени­ям (англ. doubt), то вопрос их этиологии тотчас бывает очень сложным, в особенности в детском возрасте. Чем меньше ребенок, тем выше у него судорож­ная готовность из-за незрелости (англ. un|ripe|ness) мозга.

ЯМР — современный способ обследования

В первый раз экспериментировать ядерную магнитную спектроскопию нача­ли примерно 50 годов назад. Применение этого принципа в сочетании со особыми способами анализа получаемого сигнала отдало возмож­ность получить так именуемый ядерно-магнитный резонанс (ЯМР).

При помощи ЯМР в последние годы создано, все более усовершенст­вовано получение послойных записей, другими словами томограмм мозга, сердца в нужных фазах сердечного цикла и сосудов, органов брюшной полости и грудной клеточки, костно-мышечной системы.

Процедура исследования последующая. Пациент обследуемой частью тела помещается в градиентные катушки, расположенные в магните, с отверсти­ем меж ними D=55-75 см. Врубается неизменное магнитное поле и по­дается резонансный импульс. Сигнал воспринимается той же катушкой и направляется для обработки в ЭВМ, после этого на экране представляет­ся сечение части тела малыша в нужной плоскости.

— отсутствие ионизирующей радиации:

— безвредность способа, фактически отсутствие противопоказаний (ин­тенсивность магнитного поля очень малозначительная);



— возможность проведения многопроекционного обследования без из­менения положения хворого (в сагиттальной — рис. 56 А. горизон­тальной — рис. 56 Б. передней — рис. 56 В — плоскостях):

— получение более высококачественного результата по сопоставлению с рентгенов-ской компьютерной томографией;

— возможность неинвазивным способом исследовать биохимические процессы в органах и тканях.

1-ые результаты ЯМР получены при обследовании головного и спинного мозга, что по сей день находится в широком практическом приме­нении. Это обосновано их относительно маленькими размерами, симмет­ричностью, также наличием в их огромного количества протонов водорода (а конкретно они обеспечивают довольно насыщенный ЯМР-сигнал).

ЯМР — это принципиальный диагностический способ при:

— развитии гидроцефалии острого и подострого течения;

— необходимости оценить процессы миелинизации головного и спин­ного мозга, в особенности в динамике;

— наличии кровоизлияний в мозговой ткани;

— нарушении структуры мозга (рис. 56 Б — отсутствие левой височной толики);

— исследовании состояния сосудистой системы (рис. 56 Г);

— гипоксическом поражении мозга в неонатальном периоде;

— отеке и злокачественном поражении мозговой ткани (злокачествен­ная опухоль правого полушария — рис. 56 Д).

Способ дает возможность верно различить сероватое и белоснежное вещества голо­вного мозга, слои (англ. layer) огромных полушарий, ножки мозжечка и сам мозжечок, желудочки, продолговатый мозг, основание черепа, части спин­ного мозга и т.д. Также: носовую полость и внутренние слуховые проходы, мягенькие ткани лица и глаз, тела шейных позвонков, межпозвоночные диски, подкожную жировую ткань, зрительный нерв, сонные артерии и др.



Список редчайших противопоказаний ЯМР:

— томные сердечно-сосудистые заболевания;

— наличие водителя ритма сердца (англ. pacemaker);

— нездоровые с металлическими имплантатами с магнитными качествами.

ПРАВИЛА НАБЛЮДЕНИЯ ЗА Детками ДЛЯ Обычного РАЗВИТИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Режим здорового малыша

Режим сна. Он находится в зависимости от возраста. Чем старше ребенок, тем меньше он дремлет в течение суток:

в среднем до 2 месяцев — около 20 часов;

Длительность дневного сна с годами миниатюризируется:

1 год — 2 раза по 2-2,5 часа;

2 года — 1 раз в течение 2,5 часов;

5-6 лет — 1 раз в течение 2 часов (но есть малыши, которые в этом воз­расте деньком уже не дремлют).

Если после рождения малыш еще не отличает денек от ночи и идиентично дремлет в протяжении суток, то уже на 2-м месяце жизни здоровый ребенок ночкой дремлет больше и крепче, чем деньком. Для развития адекватной реакции малыша на раздражающие причины наружной среды в различное время суток предки должны с годами уделять малышу больше внимания деньком и сделать нужные условия для сна ночкой (без шума, музыки, в личной кровати).

Признаком крепкости сна является количество движений во время его различными частями тела: в ранешном возрасте малыш может двигаться до 80 раз, и это не является признаком поверхностного сна; у старшего ребен­

12 часов; 11 часов; 10 часов; 9 часов.

5 лет 10 лет 15 лет

ка этот нормативный показатель меньше (менее 60), а более частые движе­ния указывают на нарушение сна.



Сниженная активность и вялость в дневное время, возбуждение и бод­рость в ночное время — характеристики для обследования малыша.

В школьном возрасте режим денька должен быть в особенности серьезным:

— после уроков отдых в течение 1-2 часов;

— потом выполнение домашнего задания, помощь родителям;

— перед ночным сном снова неактивный для крепкого сна отдых. Посещение спортивных занятий, музыкальных и иных занятий

должны войти в режим денька так, чтоб это существенно не уменьшило время отдыха, не привело к позднему исследованию уроков и уменьшению времени ночного сна, не травмировало психику малыша. В 1 классе малыш должен лечь спать приблизительно в 20.00, в 5 — в 21.00, а в старших классах—в 22.00-23.00.

К правилам режима денька относится соблюдение режима питания (будем учить).

Нервно-психическое воспитание малышей ранешнего возраста

Этим занимаются сначала предки, но смотреть за процес­сом должны участковые либо семейные докторы, по мере надобности — невро­патолог, ‘

Главные элементы нервно-психического воспитания:

1) интеллектуальное (англ. mental, intellectual) воспитание — это комплекс ме-гкзд^т.тий (МГД ГИВЯЫТГ) 1ГН Ш, ития умсгнаяних возможности малыша. Это осознание особенностей всей наружной среды и потом применение этих познаний на практике.

Начинается интеллектуальное воспитание уже на 1 году жизни, когда ребенку дают игрушки. Он играет машинками, складывает пирамиды, именует по-своему животных и т.д. На 2 году малышу читают детские сказки, учат разли­чать цвета, осознавать рисунки, говорить 1-ые детские стихотворения и др., с 3-го года малыша учят рисованию, счету, с 5-6 лет — чтению (по­очередно различным предметам) и так всю жизнь для заслуги собственной цели:



2) эстетическое (англ. aesthetic/all воспитание — это комплекс меропри-/Ггий jU\a правильного восприятия (англ.\exception) | ебенком i ^ек^ащых Причин наружной среды и людской жизни.

Осуществляется эстетическое воспитание методом исследования:

— художественного мастерства (живопись, лепка — англ. modelling, ар­хитектура и т.п.);

Начинается эстетическое воспитание тоже с 1 года жизни — звучание музыкальных произведений (кстати, согласно увлекательным южноамериканским исследованиям, ребенок в утробе мамы уже может «слушать» музыку, и ес­ли она ему приглянулась, то после рождения при аналогичном звучании малыш замолкает и слушает «любимую» мелодию). Картинки ребенку нужно демонстрировать со 2 года жизни. Любовь к чтению должна показаться уже в 6-7 лет. Главное — делать все это необходимо так, чтоб малыш получал от это­го наслаждение.

С течением времени ребенок сам займется живописью, музыкой, художествен­ной литературой, может быть, это станет его профессией, но обожать прекрас­ное в мире должны все:

3) моральное (англ. moral) воспитание — это комплекс мероприятий для правильного, адекватного (англ. adequate’) поведения малыша в человечес­кой среде, в какой он живет.

И это воспитание тоже начинается с ранешнего возраста — успокоить ма­лыша, если рыдает; дать осознать ребенку, что сделал он что-то безобразно, не­правильно; обучить обожать родителей, бабушку, дедушку, уважать чужих людей, посодействовать друг дружке в тяжелую минутку и т.д.;



4) физическое воспитание.

Вы увидели, что в ранешном возрасте элементы воспитания переплетаются? К примеру, чтение родителями детских сказок является как правилом умствен­ного, так и признаком эстетического развития малыша. Это вправду так. Но с годами при неплохом развитии малыша любой из моментов становит­ся все более самостоятельным (в школьном возрасте чтение учебников расши­ряет познание, а знакомство с фантастикой дает эстетическое наслаждение).

Физическое воспитание малыша

Основными элементами физического развития малыша, при необходимо­сти исцеления, являются: массаж, гимнастика, закаливание, подвижные игры и спортивные занятия.

Общие правила Физического воспитания:

— заниматься нужно раз в день;

— время процедуры — через 1,5-2 часа после либо за 1,5-2 часа до приема еды;

— в отлично проветренной комнате либо на свежайшем воздухе;

— на ребенке должна быть легкая одежка, которая не ограничивает его движения, не делает неудобств;

— к процедуре малыша нужно психологически приготовить;

— способы усложнять равномерно;

— процедуры лучше временами поменять.

Местное и общее действие массажа на организм малыша:

— расширяет маленькие сосуды;

— ускоряет движение крови;

— улучшает трофику тканей;

— увеличивает силу мускул;

— провоцирует упругость (англ. elasticity) и подвижность связочного аппарата;

— тонизирует центральную нервную систему.

В педиатрии используются последующие виды массажа:



— поглаживание (англ. stroke) — это гладкие осторожные движения тыль­ной и ладонной поверхности рук медсестры по коже малыша; приме­няется в любом возрасте;

— растирание (англ. grinding, мед. massage) — детям ранешнего возрас­та и поболее сильное разминание (англ. knead) — в старшем возрасте — это насыщенное давление на кожу, при котором захватываются не только лишь кожные покровы, да и суставы;

— легкое поколачивание (англ. — от слова beat) — детям старшего возра­ста — это легкие удары по коже тыльной поверхностью 1-4 пальцев: чем старше ребенок, тем посильнее процедура и тем больше пальцев принимают в ней роль; главное действие — увеличение трофики глубочайших мускул;

— вибрация — употребляется только у старших деток; основное дейст­вие — увеличение обмена веществ, потому назначается в главном при ожирении.

Обшие правила массажа:

— перед каждым пациентом медсестра должна промыть руки; никаким маслом, порошком обрабатывать руки нельзя;

— ребенок укладывается на особый стол;

— с массажируемых участков тела снимается вся одежка. Внимание! Ra 1 года массаж должен получать каждый ребенок. Процеду­ру делает медсестра. После обучения может делать мать.

После года вид массажа и участок тела, на котором он должен про­водиться, назначается доктором по мед свидетельствам.

Ребенок «начинает» заниматься гимнастическими упражнениями с груд­ного возраста.

— рефлекторные (только таковой вид показан ребенку до 3 месяцев) — это движения частей тела под воздействием рефлексов (вспомните!);



— пассивные (входят в гимнастический цикл после 3 месяцев) — это раз­нообразные движения малыша при помощи медсестры: к примеру, сги­бание и разгибание рук в локтевых суставах;

— активные (равномерно врубаются в гимнастические упражнения по­сле 4 месяпев) — это самостоятельные движения малыша (с возрас­том — приседание, бег и т.д.).

Чем старше ребенок, тем меньше пассивных и больше активных движе­ний он делает и тем продолжительнее занятие: до 2 лет — 10-15 минут, после 2 лет — 15-20 минут 2 раза в неделю. С 3-го года жизни в режим ре­бенка непременно вводится утренняя гимнастика (Уверена, почетаемые сту­денты, что перечислить нужные движения всех частей тела во вре­мя утренней гимнастики Вы можете сами).

Обучая малыша упражнениям, нужно держать в голове об одном обяза­тельном правиле: ничто не должно производиться насильно (англ.вЪгсе). ребенок при всем этом должен испытывать наслаждение.

Закаливание (англ. become tempered) — это комплекс занятий, кото­рые увеличивают устойчивость организма в ответ на вредные причины окру­жающей среды — температуру, воздух, воду, солнце.

Сущность закаливания заключается в постепенном действии на малыша этих же причин, но тренировки начинают с маленьких доз и продолжительности их воздействия. Равномерно доза и время деяния растут. В организме в ответ на такое все более насыщенное воздействие вредного фактора развива­ется защитная реакция.

Главные правила закаливания:

— вид тренировки нужно избрать персонально для каждого ребен­ка с учетом его возраста, состояния здоровья и физического развития;



— как уже сказано, во время занятий должен соблюдаться принцип постепенности:

— занятия должны быть неизменными.

Принципы различных видов закаливания представлены в таблице 7.

УХОД ЗА РЕБЕНКОМ С ПАТОЛОГИЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

При конвульсивном синдроме медсестра должна срочно:

— для предотвращения механической травмы положить малыша на мяг-кую поверхность; в случае уличных критерий что-то мягкое подсунуть под голову;

— для наилучшего поступления воздуха высвободить туловище от стесняю­щей одежки;

— электроотсосом (можно пальцем, обвернутым ватой либо марлевой салфеткой) очистить дыхательные пути от слизи:

— чтоб не было аспирации слюны, голову повернуть набок;

— для профилактики западения языка зафиксировать нижнюю че­люсть, выдвинув ее вперед; чтоб язык не был прикушен, меж ко­ренными зубами уложить шпатель, обвернутый бинтом (либо ложку);

Температура тела у деток характеризуется относительным всепостоянством. Обосновано это огромным, чем у взрослых, отношением коже к его массе. Также, что имеет особенное значение у новорожденных, несовер­шенством устройств теплорегуляции (ограниченное потоотделение, не­доразвитие центра теплорегуляции, высочайшая теплопроводимость кожи из-за недостающего развития подкожно-жировой клетчатки).

Но образование v деток огромного количества тепла, наличие интен­сивного основного обмена, в особенности у детей первых месяцев жизни (в перерасчете на I кг массы тела), существенно больше, ежели у взросло­го человека. Этим и обеспечивается стабильность термического баланса в орга­низме малыша.



Центр теплорегуляции находится в гипоталамусе мозга. Тепло­продукцией ^образованием тепла) правят задние ядра, теплоотдачей (=выделением тепла) — фронтальные ядра гипоталамуса.

После рождения подмышечная температура малыша равна 37,2°С. Через 2 часа в ответ на новейшую, низкую для новорожденного температуру окружа­ющей среды она резко понижается до 35,7°С, что именуется транзиторная ги­потермия новорожденного.

Особенности ухода за ребенком:

— одевается (см. «Введение в неонатологию») либо пеленается малыш в нагретую стерильную одежку либо пеленку:

— осмотр и обработка (по мере надобности) проводятся на нагретом пеленальном стопе:

Рис. 57. Грудной ребенок в ку-везе (инкубаторе)

— особенного внимания требуют недоношен­ные малыши с недозре­лым центром терморе­гуляции, у каких транзиторная гипо­термия может сохра­няться некоторое количество дней; такие детки нахо­дятся в кувезах с по­вышенной температу­рой и нужной влажностью (рис. 57). Через 5 часов температу­ра увеличивается до 36,5°С.

На 3-5 денек жизни может развиться транзиторная ги­пертермия новорожденного — см. «Введение в неонатоло-гию».

Очередной особенностью температуры у новорожденного является ее значимая неустойчивость в течение денька — одевание либо пеленание, физическая нагрузка резко повы­шают температуру, во время сна она может существенно снизиться.

Ко 2-му месяцу жизни у малыша вырабатывается размеренное цикличес­кое (англ. cycle) колебание либо дневной ритм температуры тела — днем она самая низкая, вечерком — самая высочайшая. Установление дневного ритма явля­ется признаком созревания гипоталамического центра теплорегуляции. У недоношенных малышей этот процесс тоже затягивается на более продолжи­тельный срок, и ритм вырабатывается только после 3 месяца жизни.



Обычная температура в течение денька — 36-37°С.

Разница меж утренней и вечерней температурами с годами меняется:

с 6 месяцев — ГС.

Одной из обязательств медсестры по уходу за ребенком без специально­го предназначения доктора является измерение температуры тела и внесение данных в температурный лист (рис. 58-60).

7.02 8.02 9.02 10.02

Рис. 58. Температурный лист. Обозначения в тексте

— место измерения — после 1 года обычно в подмышечной области. Небольшим детям нередко в паховой области, истощенным нездоровым — в прямой кишке. Внимание! В rectum температура в норме на ГС выше температуры на кожных покровах.

Но у недоношенных ректальная температура в протяжении пер­вых 10 дней жизни ниже, чем у доношенных деток. Она составляет в среднем 36,0-36,5°С. К концу первого месяца жизни ректальная температура добивается 37,2°С;

— перед измерением протереть кожу полотенцем;

Ф.И.О. больного_ № палаты

Рис. 59. Температурный лист. Обозначения в тексте

— незапятнанный(П градусник вытереть перед употреблением, потому что он хра­нится в спиртовом либо другом антисептическом растворе;

— температура измеряется 2 раза в денек в стандартное время — 6.00-8.00 и 16.00-18.00. При нарушениях физиологической стабильности тем­пературы, когда она увеличивается в различное необыкновенное время суток, из­мерения следует проводить каждые 3 часа. Томному нездоровому, лихо­радящему она измеряется еще почаще, по свидетельствам;

— лучше определять натощак (англ. on an empty stomach);



— ребенок должен быть размеренным, но не в сонном состоянии, че­рез 30 минут после сна;

Рис. 60. Температурный лист. Обозначения в тексте

— определять нужно в одном месте:

— длительность измерения температуры в подмышечной и пахо­вой областях — 10 минут, в полости прямой кишки — 5 минут.

В нашей стране для измерения температуры тела обычно применяется ртутный указатель температуры. В ближайшее время используются также кожные термо­метры. Но при неких состояниях, сопровождающихся спазмом периферических сосудов, температура кожи может быть ниже температуры тела. В таких случаях более беспристрастным является измерение темпера­туры вгпзялюй^шшке.

Нарушения температуры тела — это признак раздражения гипоталамиче-ского центра теплорегуляции. Появляются они по многим причинам:

— нарушение ухода за ребенком (чрезмерное пеленание, дремлет дитя воз­ле батареи — температура выше нормы; длительно малыш находится на хо­лоде — температура ниже нормы и др.);

— психо-эмоиионалъное возбуждение (может вызвать малозначительное увеличение температуры);

— заболевания различного генеза — заразные (корь, скарлатина, ди­зентерия и т.п.), грипп, бронхит, пневмония, пиелонефрит и много других патологических состояний воспалительного процесса, для которых в большинстве случаев свойственны различные виды увеличения температуры. Также поражения нервной системы (менингоэнце-фалит, травма мозга, обезвоживание организма и др.), со­провождающиеся как увеличением, так и снижением температуры малыша.



— 35-36°С — субнормальная (рис. 58 — о). После рождения поверхность дермы покрыта толстым слоем сыровидной первородной смазки (vernix caseosa), в состав которой заходит слущенный (слущивание англ. exfoliation) эпидер­мис, жир, холестерин и др. Кожа очищается от смазки и через несколько ча­сов после рождения приобретает красный цвет с маленьким цианотич-ным цветом — это именуется физиологический катар новорожденного (^физиологическая эритема=еп1ета neonatorum). Он выражен в 1-ые два денька жизни малыша и в особенности характерен для недоношенных малышей.

На второй-третий денек жизни практически у всех малышей кожа приобретает желтый колер — физиологическая желтуха новорожденного (=icterus пеопа1о1-ит=транзиторная гипербилирубинемия). Гипербилирубинемия — это повышение количества билирубина в сыворотке крови (отмечается у ново­рожденных в связи с физиологическим разрушением эритроцитов и на ос­новании этого обуазоланием билирубина из аь^еленного гемоглобина: не­маловажную роль играет незрелость (англ. un]ripe|ness) Ферментных систем печени-). На 3-4 денек жизни малыша количество билирубина в среднем рав­но 100-140 мкмоль/л. У 1/3 новорожденных эта цифра меньше обозначенных, у 1/3 — увеличивается до 170 мкмоль/л.

Желтушность кожных покровов отмечается приблизительно у 2/3 малышей. Воз­никает она у доношенных новорожденных, когда количество билирубина превосходит 50 мкмоль/л, а у недоношенных — больше 85-100 мкмоль/л.

Исчезает icterus neonatorum на 7-10 денек жизни.



Задержка физиологической желтухи до конца первого месяца жизни (именуется она конъюгационная желтуха) просит дополнительного обсле­дования и исцеления.

Сальные железы размешены по всей коже новорожденного, не считая ладоней и стоп. Функция их проявляется уже на 7 месяце внутриутробного развития. Нередко у деток после рождения на кончике и крыльях носа и прилегающих от­делах щек могут быть желто-розовые точки размером 1×1 мм, напоминающие зерна проса (англ. millet). Это закупоренные выводные протоки сальных же­лез — milia. Исчезают они равномерно через 2-3 месяца. Исцеления не требуют

Потовые железы при рождении недоразвиты. Время от времени на коже малыша встречаются miliaria — это закупоренные выводные протоки потовых желез, похожие на капли воды. Завершается их формирование сначала на лбу и голове, дальше — на коже грудной клеточки и спины. Процесс потовыделения более активный в течение первых 2-ух месяцев жизни. Становление этой функции происходит в протяжении 7 лет. И только у малышей ранешнего школьного возраста отмечается адекватная реакция потоотделения на тем­пературу наружной среды.

Волосы, покрывающие кожу малыша при рождении, через куцее вре­мя выпадают. Взамен растут неизменные волосы. Реснички у малышей рас­тут стремительно, и их длина в 3-5-летнем возрасте остается на всю жизнь. Тол­щина волос с годами возрастает.

Главные нарушения со стороны кожи

Цвет кожных покровов

Бледнота кожных покровов в большинстве случаев обоснована нарушением состава крови (уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина) — это настоящая анемия.



Бледнота кожи может быть связана со спазмом сосудов — псевдоанемия.

Первым отличительным меж ними признаком является цвет слизис­тых оболочек — при настоящей анемии они тоже бледноватые, при псевдоане­мии их цвет бледно-розовый. Окончательным при дифференциальной диа­гностике будет лабораторный метод определения показателя гемоглобина в анализе крови, который при псевдоанемии будет в границах нормы.

Соответствующим является симптом Филатова (российский педиатр XIX века) — бледнота носогубного треугольника (меж носом и верхней губой), когда щеки при всем этом красноватые. Симптом является вспомогательным признаком при диагностике заразного заболевания скарлатины.

Желтуха (=тпсгеричность) кожных покровов может быть алиментарного нрава, когда ребенок съедает огромное количество товаров, имеющих в собственном составе красящее вещество каротин (цитрусовые, морковь, яичный желток, тыква). При всем этом желтеют сначала ладошки и подошвы, в предстоящем — кожа лица и тела, а склеры и слизистые оболочки сохраня­ют натуральный цвет.

Обстоятельств иктеричности патологического генеза много: у новорожденных при несовместимости Rh- и АВО-систем крови мамы и плода, вирусном гепатите, атрезии желчных путей и др., при которых одним из первых диф­ференциальных признаков является иктеричность не только лишь кожи, да и склер и слизистых оболочек.

Цианоз (синюшность) кожных покровов — это один из основных наружных проявлений патологии органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, при которых развивается гипоксемия (количество оксигемоглобина в кро­веносном русле миниатюризируется на 5% и поболее).



По локализации цианоз делится на общий (=полный —генерализован­ный), когда кожа всего тела приобретает синюшный цвет, и региональ­ный (местный). К последнему относятся:

— акроцианоз—цианоз кончиков пальцев рук, ног, носа, губ и мочек ушей;

— периоральный — вокруг губ;

— периорбитальный — вокруг глаз;

— цианоз носогубного треугольника.

Гиперемия (покраснение! кожи в норме появляется в случае неврогенных нарушений у малыша, воздействия высочайшей либо низкой температуры окружаю­щей среды, механического раздражения.

Гиперемия патологического генеза бывает при лихорадке, увеличении количества эритроцитов. Соответствующим является симптом «волчаночной ба­бочки» при системной красноватой волчанке — локальная гиперемия на щеках, на носу и вокруг глаз.

Мраморность (англ. marmoreal) кожных покровов появляется в итоге значимого спазма либо облитерации (=закупорки эмболом, тромбом) периферических сосудов при переохлаждении организма, нефункциональности ве­гетативной нервной системы (на конечностях), томном воспалительном заболевании (к примеру, при «бледной гипертермии» на фоне пневмонии), нарушении процессов свертывания крови.

Почетаемые студенты! Мраморность кожи на тыльной поверхности кис­тей Вы сможете узреть в зимнее время, если длительно гуляете на улице, забыв взять перчатки.

Грязновато-коричневый цвет, больше на открытых участках кожи, возни­кает на фоне долгих болезней (приобретенные патологические состо­яния желудочно-кишечного тракта, туберкулез).



Сыпи (англ. rash) на кожных покровах

Различные сыпи на коже патологического нрава могут быть не­воспалительного и воспалительного генеза. Не считая того, они разбиты на:

— первичные — появляются на неизмененной коже и являются началом заболевания;

— вторичные — появляются более нередко на фоне первичных частей. При описании частей сыпи после первичного осмотра нужно

— место их локализации:

— цвет (белоснежный, розовый, красноватый, карий и т.п.);

— форму (при сыпи значимых размеров);

— наличие либо отсутствие точного края:

— консистенцию (мягенькая, несколько уплотненная, жесткая);

— вероятную болезненность при пальпации.

Пятно (Macula) — это изменение цвета кожи либо слизистой оболочки на ограниченном участке без нарушения уровня кожи и ее плотности.

Пятна бледно-розового либо розового цвета, генезом которых является расширение сосудов (нередко на фоне воспалительного процесса — рис. 60.1), зависимо от размеров поперечника разбиты на:

— розеолы — поперечником до 5 мм, посреди их до 1-2 мм именуются мел­коточечные;

— мелкопятнистые — 5-10 мм;

— крупнопятнистые — 10-20 мм;

— эритемы — больше 20 мм.

Геморрагические пятна невоспалительного процесса, возникающие при заболеваниях крови, будем учить в предстоящем.

Также к пятнам невоспалительного происхождения относятся:

— витилиго (Vitiligo) — депигментированные округленной Формы участ­ки здоровой кожи на конечностях, шейке, туловище, лице, в базе ко­торых лежит недостаток меланина (рис. 60.2). Края этих участков более пигментированы по сопоставлению с цветом окружающей кожи;



— обратное — пигментация (рис. 60. 3) — свойственное проявле­ние неких болезней (Аддисонова — британский доктор XIX ве­ка — болезнь — см. «Эндокринная система»);

— аигиэктазии (=«сосудистые звездочки») — над кожей выступают сосу­дистые образования с разветвлениями; к ним относятся телеантиэкта-зии — стойкое локальное расширение маленьких сосудов, основным обра­зом капилляров (появляются при приобретенных заболеваниях печени);

Первичные элементы сыпи

Рис. 60.2. Витилиго

Рис. 60.3. Пигментация

— невусы — прирожденные сосудистые родимые пятна;

— ангиомы — сосудистые опухоли.

Папула (=узелок, papula) — ограниченная, без полости сыпь, несколько возвышающаяся над кожей (рис. 60.4). Появляется в большинстве случаев при инфекци­онных заболеваниях вследствие нарастания воспалительного инфильтрата в эпидермисе и верхних слоях дермы, расширения сосудов. Может быть и невоспалительного генеза: появляется в итоге отложения товаров метаболизма (ксантома), разрастания эпидермиса (бородавка), дермы (па­пиллома) и др.

Зависимо от поперечника папулы разбиты на:

— милиарные (от слова milium — просяное зерно) — 1-2 мм;

— лентикулярные (от слова lenticula — чечевица, англ. lentil) — до 5 мм;

— нуммулярные (от слова nummus — монета) — 1-2 см;

— бляшки — несколько соединенных папул, совместно приобретающих большой размер, с точной границей, с объединяющей кожей.

Форма папулы встречается различная — круглая, округлая, в виде купола, остроконечная и др. Различным бывает цвет папулы — от естественного до ко­ричневого, в том числе фиолетового, розового и др. Поверхность может быть как гладкой, так и шероховатой (англ. ragged). По смеси папу­ла бывает мягенькая, очень гибкая, уплотненная и даже жесткая. Ее течение не завершается рубцом (время от времени может быть краткосрочная пигментация либо депигментированный участок).



Пузырь (Urtica) — элемент сыпи, тоже без полости, представляющий ь.бой отек сосочкового слоя ламы на почье воспалительного процесса (рис. 60.5). Появляется при дерматозах аллергического нрава (укус кома­ра, пищевая аллергия и др.). Форма его различная: круглая, округлая, непра­вильная. Размеры тоже бывают различными — от нескольких см до 10-ов см. Несколько высится над уровнем кожи. Красно­ватого цвета, потому что сразу расширяются сосуды. Соответствующий признак — зуд (англ. itch).

Пузырь — явление эфемерное (англ. ephemerae): существует от не­скольких минут до нескольких часов и исчезает безо всяких следов.

Бугорок (Tuberculum) — элемент сыпи, тоже без полости, ограниченный. выступает над уровнем кожи, плотный. D = 0.5-1 см (рис. 60.6). В генезе его лежит воспалительный инФильтоат в глубочайших слоях кожи, основным обра­зом в сетчатом слое дермы. Соответствующей особенностью будет то, что бу­горок появляется во время воспалительного процесса неострого течения (туберкулез, сифилис). Бугорков обычно появляется несколько на ограни­ченных участках. При всем этом из их в большинстве случаев появляется сплошной ин­фильтрат. В диссеминированном виде бугорки встречаются изредка.

Рис. 60.4. Папула Рис. 60.5. Пузырь Рис. 60.6. Бугорок

Бугорок бывает различным по цвету, смеси, форме, состоянию по­верхности. Потом его течение характеризуется некрозом, после этого — руб­цом либо атрофией, что является дифференциальным различием бугорка от папулы.

Узел (Nodus) — элемент сыпи, тоже без полости, который в виде плотно­го клеточного инфильтрата из подкожной базы (когда определяется не зрительно, а только пальпатооно) подымается до эпидермиса и выступает над уровнем кожи (время от времени существенно), что является главным различием узла от бугорка (рис. 60.7).



Генез, как и у бугорка, неостровоспалительный.

Узел бывает различным по плотности, цвету, форме, состоянию поверхнос­ти. D = 1 см и больше. В итоге течения язвы появляется рубец.

Узел, больной при пальпации, значимых размеров, синюшно-красного цвета именуется узловатой эритемой.

К узлам относятся Фурункул и карбункул.

Таким макаром, все рассмотренные виды сыпи относятся к бесполостным.

Пузырек (Vesicula) — полостное образование эпидермиса (может быть меж эпидермисом и дермой) экссудативного нрава, который высту­пает над кожей, малозначительных размеров (до 0.5 см), с прозрачной серо­зной либо непрозрачной серозно-кровянистой жидкостью (рис. 60.8). Цвет в таком случае бывает серозным и время от времени кровянистым. В нем различают заполненную полость, покрышку и дно (основание).

В предстоящем пузырек может подсохнуть (появляется корочка) либо на­дорваться (временно возникнет мокнущая эрозия). В следующем на мес­те пузырька может быть гипер- либо депигментация, след может не остаться.

Если содержимое становится гнойным (мутнеет), означает пузырек пре­вращается в гнойничок.

К этому же виду сыпи относится герпес — конгломерат нескольких пу­зырьков.

Рис. 60.8. Пузырек

Пузырь (Bulla) — это существенно огромных размеров П-5 см и больше) поверхностное (в верхних слоях эпидермиса и под ним) полостное образование экссудативного нрава, возникающее на коже и слизистой (рис. 60.9). Содержимое его серозное либо серозно-кровянистое. Его отделы подобны отделам пузырька, форма может быть круглая и округлая, содержимое — прозрачным, серозным, время от времени мутным, кровянистым. В его составе много эпителиальных клеток, лейкоцитов, эозинофилов. Пузырь может быть расположенным от верхних слоев эпидермиса до фактически дермы. После него может остаться только времен­ная пигментация.



Пустула (=гнойничок, pustula) — полостное образование (уже третье) с гнойным экссудатом, возникающее в итоге некроза эпителиальных клеток на фоне острого воспалительного процесса. В его составе имеется много лейкоцитов, альбуминов и глобулинов. Зависимо от этиологии пустула бывает:

• вялая, плоская, поверхностная — фликтена (phlvctena) — рис. 60.10;

• глубочайшая, поближе к подкожному слою — эктима (ecthyma), после ко­торой остается рубец;

— стафилококковая — вокруг волосяных фолликулов — фолликулит (folliculitis) — рис. 60.11; бывает поверхностным и глубочайшим.

Вторичные элементы сыпи

Чешуйка (Squama) — скопление отторгнувшихся роговых пластинок эпидермиса (рис. 60.12). Отторжение чешуйки у здорового человека проис­ходит повсевременно, но зрительно это неприметно.

Патологические шелушения бывают маленькими, как мука либо отруби, — отрубевидными и поболее большими — пластинчатыми. Не считая размеров, че­шуйки бывают различными по цвету, толшине, смеси, плотности при­косновения к подлежащей ткани, наличию либо отсутствию болезненности

Рис. 60.10. Фликтена Рис. 60.11. Фолликулит Рис. 60.12. Чешуйка

Рис. 60.13. Корки p„c- 60Л4 эрозия Рис. 60.15. Ссадина

при их снятии, так, желтоватые чешуйки — признак жирной себореи, серебри­сто-белые — псориаза и др.

Корки (Crusta) — вторичные элементы, образуются в итоге высыха­ния различных первичных полостных частей (рис. 60.13). По собственному этио­логическому составу корки могут быть различного цвета, в связи с чем они по-разному именуются: серозные — Crusta serosa, кровянистые — Crusta haem-orrhagica, гнойные — Crusta purlenta, серозно-гнойные и др.



Эрозия (Erosio) — поверхностный недостаток кожи на уровне эпидермиса с сочным дном, также на слизистой ротовой полости (рис. 60.14). Появляется почаще в итоге вскрытия полостных частей (пузырьков, пузырей, гнойничков), сохраняя их форму и величину.

Время от времени появляется без предыдущих частей, к примеру, при трав­мировании воспаленной кожи либо слизистой оболочки. На слизистой обо­лочке ротовой полости могут развиться отек и инфильтрация края эрозии, и она становится похожей на язву.

После заживления рубца нет.

Ссадина (=экскориация, excoriatio) — повреждение верхних слоев дер­мы, но более глубочайшее, почаще линейной формы, возникающее в итоге механического травмирования (рис. 60.15) (к примеру, в итоге зуда

Рис. 60.16. Трещинка Рис. 60.17. Язва

пузыря). После заживления может образоваться рубец, гипер- либо депиг­ментация, если ссадина была глубочайшей.

Трещинка (глубочайшая — rhagades, поверхностная — fissura) — появляется в итоге долгих болезней в складках кожи (рис. 60.16) (в углах рта при гиповитаминозе, в складках меж пальцами, за ушными раковина­ми и др.). Может быть воспалительного генеза, при опрелости, растяжении кожи в связи с ее сухостью и т.д.

Глубочайшая трещинка просачивается до дермы либо поглубже, после этого образу­ется рубец. Поверхностная трещинка не поглубже эпидермиса, заживает бес­следно.

Язва (Ulcus) — глубочайший недостаток кожных покровов (рис. 60.17). время от времени до поглубже размешенных органов. Первичные элементы язвы — это бугорок, узел, глубочайшая пустула. Время от времени может развиться в итоге некроза тка­ней. Форма язвы, ее дно, край бывают различными, и нередко на основании это­го можно решить, какое образование было первым.



После язвы появляется рубец, что (внимание!) является основным отличи­тельным признаком язвы от время от времени очень похожей на нее эрозии.

Рубец (Cicatrix) — наличие грубоволокнистой соединительной ткани в итоге глубочайших изъянов кожи (к примеру, после язвы, глубочайших ожо­гов, порезов), которые заместо красноватого цвета (сначала) равномерно стано­вятся белоснежными либо гиперпигментированными (рис. 60.18). Поверхность и форма рубца бывают различными.

Пигментация (Pigmentatio) — как сказано выше, гиперпигментация (рис. 60.3) появляется время от времени после первичных частей (узелков, бугор­ков, пузырьков, пузырей, гнойничков), может быть после вторичных эле­ментов (язв, эрозий), также в итоге отложения гемосидерина (кровя­ного пигмента). Размеры и форма соответствуют аналогичным показателям частей, на фоне которых вторичные пигментные пятна образовались.

Лихенификания (Lichenificatio) — уплотненная, очень сухая, утолщенная ко­жа с необычной наружной структурой. Как видно на рис. 60.19, она ше­роховатая, шагреневидная (шагреневая кожа — англ. shagreen leather), ги-перпигментированная. Почаще лихенификация развивается при слиянии па-

Рис. 60.19. Лихенификация Рис. 60.20. Вегетация

пулезных частей. Также может быть первичной, когда появляется на фоне долгого растирания кожи из-за зуда.

Вегетация (Vegetatio) — разрастание кожи в виде ворсинок и сосочков на деньке долгих первичных либо вторичных сыпей воспалительного характе-р_а — рис. 60.20 (вид похож на петушиный гребешок — англ. cock’s comb). Вегетация может быть:



— сероватого цвета, сухая, плотноватая — покрыта утолщенным роговым слоем;

— розового либо красноватого цвета, выделяющая серозную либо кровянис­тую жидкость, мягенькая — признак эрозии вегетации;

— гиперемированная вокруг, серозно-гнойные выделения, болезнен­ная — признак инфицирования вегетации.

ПОДКОЖНЫЙ ЖИРОВОЙ СЛОЙ

— подкожный жировой слой у деток грудного возраста по отношению к массе тела относительно больше, чем у взрослого человека; этим объ­ясняется округлость их тела;

— рассредотачивание подкожной жировой клетчатки после рождения неравно­мерное; у новорожденного и, в особенности, на втором месяце жизни она отлично развита на всех участках тела, не считая животика, где отмеча­ется насыщенный рост к полугодию;

— значимой особенностью жировой клетчатки является наличие так именуемой бурой жировой ткани (1-3% от общей массы тела); ее большая часть находится в задней шейной и аксиллярной областях, вокруг щитовидной железы, почек, в межлопаточном пространстве, вокруг магистральных сосудов;

основная Функция бурой жировой ткани — теплопродукция, не свя­занная с мышечным сокращением — очень выражена в пер­вые деньки жизни; при охлаждении малыша образующееся в ней тепло может защитить малыша в протяжении 2-ух дней. С годами теп­лопродукция понижается и через несколько месяцев после рождения бурая жировая ткань исчезает; конкретно слабостью этой функции объ­ясняется необходимость согревания (помещение новорожденного в кувез — рис. 57) глубоко недоношенных деток;



— в грудном периоде жизни в жировом слое сохраняется ткань эмбрио­нального нрава, выполняющая кроветворную функцию;

— до 5-7 лет у малышей практически отсутствует жировая ткань в грудной и брюшной полостях, забрюшинном пространстве, что позволяет просто сдвигаться внутренним органам.

Вывод о состоянии кожи, подкожной клетчатки и отчасти мышечной сис­темы делается на основании осмотра и пальпации (т.е. тактильного чувства при надавливании пальцами на кожу — англ. palpation, touching) малыша:

— сначала зрительно под воздействием света, расположив малыша у окна и развернув его лицом к окну (если это не противопоказано его состо­янием), осматриваются кожные покровы на лице, туловище, конеч­ностях, за ушами, также слизистые оболочки глаз и выясняется цвет покровов, рассредотачивание жировой ткани. Не считая того, устанавливает­ся рост и рассредотачивание волос;

— потом пальпаторно оцениваются такие характеристики: влажность либо су­хость, бархатистость, тепло на прикосновение, упругость тканей, толщина подкожного жирового слоя и тургор тканей.

Влажность либо сухость, бархатистость, тепло определяется поглаживанием тыльной поверхностью пальцев всех участков кожи, уделив повышенное внимание ладоням и подошвам. В норме кожа равномерно мокроватая, бархатистая и теплая.

Увеличение влажности — у малышей старшего возраста это свойственное проявление вегетососудистойдистонии, неких эндокринных заболева­ний (завышенной функции щитовидной железы), в ранешном возрасте может быть при перегревании малыша.



Сухость кожи появляется при обезвоживании организма, значимой гипотрофии, долговременной интоксикации, неких эндокринных заболе­ваниях (пониженной функции щитовидной железы).

Для определения эластичности доктор огромным и указательным пальцами захватывает только слой кожи около пупка и на тыльной поверхности кисти (рис. 61.1). Отпустив образовавшуюся при всем этом складку, смотрит за тем, как стремительно она расправляется. В норме это происходит одномоментно (англ. instant) — упругость обычная. При понижении эластичности кожа расправляется спустя некое время (несколько секунд, 1-2 минутки), что является проявлением болезней кожи, обезвоживания кожи, значитель­ной гипотрофии, томных заразных болезней.

Таким макаром, этиологические причины сухости кожи совпадают с при­чинами уменьшения ее эластичности. Но последние нарушения возни­

Рис. 61.1. Методика определения эластичности кожи

кают при более выраженном патологическом состоянии.

Толщина подкожного жиро­вого слоя обычно определяет­ся под углами лопаток (рис. 61.2 А). При необходимос­ти — в нескольких участках, потому что при неких забо­леваниях может быть нерав­номерное отложение жира в различных местах: на фронтальной поверхности грудной клет­ки — под нижним краем m. pectoralis major по среднеключичной полосы, на животике (рис. 61.2 Б), в средней трети предплечья, на бедрах и др.

Первым пальцем руки, который находится сверху, и вторым пальцем за­хватываются слой кожи и подкожной клетчатки. Лично оценивается ширина образовавшейся складки, которая в норме равна 1-2 см (у малышей ранешнего возраста конкретно таковой размер определяется в области щеки; на внутренней поверхности ноги — до 3-4 см) — это считается обычным отложением жира.



При увеличении либо уменьшении этого показателя молвят соответст­венно об лишнем либо недостающем отложении жира. 1-ое являет­ся соответствующим признаком паратрофии, ожирения, 2-ое появляется при гипотрофии, истощении.

Тургор тканей выясняется методом сжатия 2-мя пальцами кожи, подкож­ной клетчатки и мускул на верхней трети ноги с внутренней стороны (рис. 61.3). В норме при всем этом лично чувствуется плотность, упругость

Рис. 61.2. Методика определения толщины подкожного жирового слоя под углом лопатки (А) и на животике (Б)

(англ. resiliency) сопротивляющихся (англ. resistance) слоев (англ. lauer) — тургор тканей удовлетворительный. Если при пальпации обозначенного места определяется вялость, го­ворят о понижении тургора тканей.

Понижение тургора является признаком пастозного типа паратрофии, значимой гипотрофии, заболевания Дауна, атрофии, паре­за, параличей, долгого воспалительного процесса и т.д.

Гипотрофия — см. «Физическое развитие ребенка».

Аллергический диатез — это конституцио- р^. и 3 методика

нальная особенность, прн которой выражена определения тургора тканей завышенная ранимость кожи и внутренних ор­ганов.

Этиология: пищевые аллергенты (коровье молоко, яичка, шоколад, мед, на местности Европы — цитрусовые продукты), вакцины, лекарства, также экологические, хим и другие причины, вызывающие у малышей аллергические реакции.

Почаще диатез наблюдается у деток грудного возраста — 1-ые пораже­ния кожи обычно появляются в 3-5 месяцев, активно развиваются к кон­цу первого года жизни. Время от времени проявления экссудативно-катарального ди­атеза сохраняются до 3 лет.



Основными клиническими симптомами на коже являются:

— молочный струп — гиперемированная маленькая папулезная сыпь, пу­зырьки на щеках с точной границей, которые в предстоящем лопают­ся, подсыхают; шероховатые на ощупь;

— «гнейс» (себорея) — жирные чешуйки на голове, лбу, надбровных ду­гах, покрытые корочкой; это один из первых признаков диатеза на первых месяцах жизни малыша;

— эритема, т.е. покраснение, и опрелости (intertrigo) в виде мокнущего раздражения, локализующиеся в местах большего трения кожи: подмышечные и паховые участки, промежности, за ушами и на шейке.

При инфицировании пораженных участков у малыша может появиться экзема, а потом соответствующим проявлением сыпи на коже является лихени-Фикаиия.

Пиодермия — группа острых и приобретенных воспалительных процессов на коже, вызываемых в большинстве случаев кокковой флорой (стафило-, стрептококки).

Одним из ее видов у деток является везикулопустулез — стафилококковое поражение выводных протоков потовых желез. У новорожденных на участ­ках кожи с завышенным потоотделением (подмышечная и паховая облас­ти, туловище, волосистая часть головы) возникает огромное количество пус­тул D=l-2 мм, ограниченных воспалительным валиком (англ. roller).

Склерема (слово взято из греческого языка, значащее твер­дый) — это нарушение смеси в виде уплотнения кожи и подкожной жи­ровой клетчатки. Определяется пальпаторно (надавливанием на кожу ре­бенка третьей фалангой пальца) — пораженные участки плотные, как дере­во, не собираются в складку. Углубления (ямки — англ. pit) после надавлива­ния не остается.



Почаще появляется на первой неделе жизни новорожденного. В легких слу­чаях поражается кожа лица, голеней, при томном течении — бедер, ягодиц, тела и рук.

Этиология: переохлаждение, обезвоживание (=дегидратация=эксикоз) и глубочайшая недоношенность.

Склередема — это болезнь, при котором уплотнение кожи и подкожно­го жирового слоя сразу сопровождается отеком. Наличие отеков оп­ределяется надавливанием на кожу в месте поврежде

Так же Вам могут быть интересны другие страницы нашего сайта:

О admin

x

Check Also

Энциклопедия народной медицины

Энциклопедия народной медицины. Золотая коллекция народных рецептов Аллергический дерматит (крапивница) При попадании на кожу аллергена или иного раздражающего вещества, на ...

Энтеровирусы, Всегда важно

Энтеровирусы Энтеровирусы (enterovirus — пищеварительные, лат.) – группа вирусов, попадающих в организм через желудочно-кишечный тракт и интенсивно там размножающихся. Насчитывается ...

Белодерм: инструкция по применению, цены и отзывы людей

Белодерм: инструкция по применению, цены и отзывы людей Белодерм – один из самых известных представителей группы кортикостероидов. Препарат без труда ...

Энергия Секрет -для лечения эндокринной системы

Энергия Секрет -для лечения эндокринной системы Основатель — Н. Засимова Энергия Секрет — устранение первопричины и нормализация функций эндокринной системы. ...